6.4 De ketogene diæter

6.4.1. introduktion

Ketogen diæt er en non-farmakologisk behandling af børn og voksne med behandlingsrefraktær epilepsi.

Diæten består af højt fedt, lavt kulhydrat og tilstrækkeligt protein.

Formålet er at ændre kroppens energimetabolisme, således at kroppen bruger energi fra fedt, da der ikke er sukker tilgængeligt. I denne situation producerer leveren ketonstoffer fra fedt. Ketonstofferne indgår i energistofskiftet i hjernen i stedet for sukker.

De metaboliske effekter af de ketogene diæter efterligner de metaboliske effekter af faste i kroppen, som siden oldtiden har været kendt at have en effekt på epileptiske anfald.
Ketogen diæt har været anvendt til behandling af epilepsi siden 1921.

Ketogene diæter er en samlet betegnelse for de overordnet fire typer ketogene diætbehandlinger af epilepsi (se under punkt 5), der er baseret på samme princip med forskellige variationer.

• I alle typer består kosten af en stor mængde fedt og en minimal mængde kulhydrat.
• Fælles er, at diæterne baseres eller beregnes i fedtratio som fedtmængden i forhold til mængden af kulhydrat og protein.
  Fedtratio: 𝑓𝑒𝑑𝑡 / (𝑘𝑢𝑙ℎ𝑦𝑑𝑟𝑎𝑡+𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒𝑖𝑛)

6.4.2. Virkningsmekanismer og effekt af diætbehandling

Ketogene diæter har multiple virkningsmekanismer, som samlet reducerer neuronal excitabilitet.

Der er tale om

• neurotransmitter-regulering, hvor ketogen diæt sandsynligvis virker fremmende på inhibitoriske signalveje og hæmmende på excitatoriske signalveje i hjernen.
• glukoserestriktion, hvor der opnås antikonvulsiv effekt via påvirkning af KATP-kanaler.
• øget mitokondriel funktion og reducerede frie radikaler, som nedsætter oxidativt stress.
• øget mængde umættede fedtsyrer kan åbne og derved nedsætte neural excitabilitet ved binding til en spændingsstyret K+-kanal.
• øget mængde MCT (medium-chain triglycerides), som i sig selv kan virke antikonvulsiv og nedsættende på oxidativt stress.
• hæmning af mTOR (Mammalian Target of Rapamycin), som er en mulig antiepileptisk virkningsmekanisme, da mTOR-signalering er impliceret i epileptogenese.
• ændringer i tarmens mikrobiota, som øger bl.a. forholdet mellem GABA og glutamat, bl.a. i hippocampus.

Epigenetiske ændringer kan være årsagen til, at ketogen diæt har virkning, selv efter at diæten er ophørt, og identifikation af disse specifikke mekanismer vil muligvis kunne føre til udviklingen af flere forskellige typer af ketogene diæter, hvor f.eks. en streng ketogen diæt måske vil kunne erstattes af mindre restriktiv diæt.
Reference (3)3. Boison D. New insights into the mechanisms of the ketogenic diet. Curr Opin Neurol.2017;30(2):187-92.

6.4.3. Effekt af de ketogene diæter

Effekten af ketogen diæt varierer i de forskellige studier og ved forskellige typer diæt samt varigheden af behandlingen. Effekten er bedst dokumenteret hos børn. Hos voksne er evidensen lav, og effekten anses for lavere end hos børn.

Baseret på talrige børnestudier kan forventes:

• Op til ⅓ opnår ≧90 % anfalds reduktion.
• Ca. 10 % opnår fuld anfaldskontrol.
• Yderligere ⅓ opnår > 50 % anfalds reduktion.
• Opsummerende: 60-85 % har ≧50 % anfaldsreduktion.
• Ca. 10 % har ingen effekt af diæt.
• Ofte ses tillige positiv effekt på vågenhed, kontakt (verbal- og nonverbal kommunikation) og bedre søvn samt ofte mulighed for reduktion af antiepileptika.

6.4.4. Indikation og kontraindikation for diætbehandling

Effekten af diætbehandling afhænger af, at diæten følges helt præcist. Man bør derfor inden initiering af diætbehandling vurdere, om patient og familien reelt er interesseret og motiveret, og om patientens familie/netværk har de fornødne kompetencer og ressourcer til at kunne håndtere diæten. Da diæterne er forskellige, og rådgivningen er individuel, bør patienten vurderes af et specialiseret KetoTeam (læge, diætist, sygeplejerske og eventuelt ergoterapeut), inden stillingtagen til, om patienten er kandidat til diætbehandling eller ej.

6.4.5. Diættyper

6.4.6. Generelle principper ved diætbehandling

6.4.7. Bivirkninger og konsekvenser ved diætbehandling

6.4.8. Økonomiske forhold (specialprodukter, g røn recept m.m.)

• Ketogene diæter kan forsøges sammensat med almindelige fødevarer og produkter, der er tilgængelige i dagligvarebutikker. Diæternes principper gør dog, at det ikke altid er muligt at dække patientens ernæringsmæssige behov uden brug af forskellige tilskud.
• Visse specialprodukter er ofte nødvendige til supplering af de ketogene diæter for at lette tilberedningen og få diætmaden til at se mere appetitlig ud og dermed hjælpe til en bedre kompliance.
• Behovet for specialprodukter er meget individuelt, og tilpasses den enkelte afhængigt af behov og præferencer, hvilke kan variere over tid. Derfor kan et fast månedligt beløb til disse udgifter ikke fastsættes.
• Der kan evt. ansøges hos kommunen om dækning af merudgifter. I forbindelse med ansøgningen har forældre/forældremyndighedsindehavere pligt til at kunne sandsynliggøre udgifterne.

Eksempler på specialprodukter, der kan indgå i ketogene diæter:

• Vitamin og mineraltilskud (ex. multivitamin, calciumtilskud, D-vitamin, jern)
• Kaliumcitrat og karnitin
• Fiskeolie
• Afføringsmidler (ex. Movicol, Magnesia)
• Proteinpulver (ex. Atpro 100, Atpro 200)
• Særlige fedtstoffer (Calogen, Betaquik, Keyo, Liquigen, MCT-olie og MCT-procal)*
• Fuldgyldigt ernæringsprodukt (KetoCal powder og liquid)*.
• Sojamælk, sojamel, FiberHusk, Thixo-D cal free
• Elverbrød (Guldbageren), Fiberbrød (Sukrin), Keto classicgrød og Keto classicbar

*Disse produkter gives der 60 % i sygesikringstilskud i henhold til ordination af ernæringspræparater.

6.4.9. Mulighed for tabt arbejdsfortjeneste

• Forældrene kan søge deres kommune om kompensation for tabt arbejdsfortjeneste jævnfør servicelovens § 42. Kommunen træffer afgørelse om, hvorvidt forældrene opfylder betingelserne for at modtage kompensation, samt i hvilket omfang og for hvilken periode.
• Familier med børn på ketogene diæter kan søge 1-3 måneders tabt arbejdsfortjeneste. Beslutningen om bevilling til dette træffes af kommunen efter konkret og individuel vurdering af den enkelte families behov og situation.
• For voksne på ketogen diæt kan der eventuelt søges om praktisk støtte (jævnfør serviceloven) til madlavning i hjemmet, hvis der er behov for hjælp til at fremstille diæten.

6.4.10. Henvisning og visitation

Henvisning til vurdering af mulighed for diætbehandling kan foregå fra egen læge eller pædiatrisk/neurologisk afdeling eller speciallæge.

Hospitaler med diætbehandling i Danmark:

• Epilepsihospitalet Filadelfia har en højt specialiseret funktion for behandling med ketogene diæter. Alle typer tilbydes til børn og voksne.
• Desuden tilbydes ketogen diæt (nogle typer af ketogen diæt) regionalt aktuel på:
• Rigshospitalet
• Herlev Hospital (akut opstart af børn, som spiser fuld kost)
• Odense Universitetshospital
• Aarhus Universitetshospital (Flydende KD/ Ketocal® 4:1 eller 3:1 frem til overgang til skemad)

6.4.11. Ikke-lægefagligt resume: De ketogene diæter

Hvornår bruger man ketogen diæt?
Ketogen diæt er en lægeordineret behandling, der kan bruges ved svær epilepsi, når epilepsimedicin ikke er tilstrækkelig effektiv. Ved nogle typer af epilepsi hos børn kan ketogen diæt være den mest effektive behandling. Der findes forskellige typer af ketogene diæter, men fælles for dem alle er, at de består af højt fedtindhold og lavt indhold af kulhydrater, samt at de kræver stor disciplin at følge.

Hvordan virker ketogen diæt?
Selvom ketogen diæt har været anvendt til behandling af epilepsi i over 100 år, så ved man faktisk ikke præcis, hvordan det virker. Man ved dog, at når man faster, dannes der ’ketonstoffer’ i hjernen, og hjernen bruger fedt til at få energi i stedet for sukker. Ketonstoffer gør nervecellerne i hjernen mere stabile og dermed tilsyneladende mere modstandsdygtige over for hjernens tendens til epileptiske anfald.

Hvem har gavn af ketogen diæt?
Ikke alle har gavn af en ketogen diæt. De fleste oplever at få væsentligt færre anfald, men det er kun sjældent, at anfaldene forsvinder helt. Virkningen af ketogen diæt afhænger af, at diæten følges helt nøjagtigt, og der er ikke plads til ’fridage’ fra diæten. Det kræver derfor disciplin og kan være en udfordrende behandling for hele familien. Inden denne behandlingsform påbegyndes, må man derfor overveje, om man har det nødvendige overskud og motivation til at følge diæten. Hvis diætbehandlingen virker godt, fortsætter diætbehandlingen som regel i nogle år. Hvis man efter tre måneder med ketogen behandling ikke ser en forbedring, udtrappes diæten over et par uger.

Hvilke bivirkninger er der ved ketogen diæt?
Som ved al anden epilepsibehandling kan der være bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger er forstoppelse og kvalme, og bivirkningerne er typisk mest udtalte i starten af behandlingen. På lang sigt kan der være risiko for mangel på visse vigtige næringsstoffer og vitaminer, og det er derfor vigtigt, at diæten styres af en diætist med erfaring for ketogen diætbehandling.

Hvordan kommer jeg i gang med ketogen diætbehandling?
Inden du eller dit barn kan starte på en ketogen diæt, skal det tales nøje igennem med et team af specialister, et såkaldt KetoTeam, som vurderer, om du/dit barn er egnet til denne behandlingsform. Ved opstart af diæten bliver man indlagt til observation, og herefter følges man med hyppig kontakt til KetoTeamet. Der er fire forskellige typer af ketogene diætbehandlinger af epilepsi, og valget af diættype afhænger af din/dit barns epilepsitype, din families/netværks ressourcer og motivation for behandlingsformen.
Ketogene diæter kan være ret dyre og kan være tidskrævende. Kommunen kan rådgive om muligheden for at søge praktisk hjælp til madlavningen og om eventuel kompensation for tabt arbejdsfortjeneste i forbindelse med opstartsfasen, se kapitel 6.4.9.