ong dansk
TIL INDHOLDSFORTEGNELSEN

5.1 Generelle behandlingsprincipper af epilepsi – Introduktion

Målet med behandling af epilepsi er overordnet at undgå, at epilepsien belaster funktionsniveau og livskvalitet. Behandlingen omhandler derfor ikke alene at undgå anfald, men omfatter også de psykiske, kognitive og sociale konsekvenser, der kan følge med.
Medicinsk behandling med antiepileptika er altid førstevalg ved behandling af epilepsi. Behandlingen gives for at forebygge eller mindske hyppigheden af anfald og indebærer i de fleste tilfælde lang og i reglen flere års varende behandling.
Generelt stiles mod anfaldskontrol, da anfald kan virke skræmmende, socialt stigmatiserende, kan medføre skader og i værste fald pludselig uventet død. Epileptiske anfald kan hæmme hjernens udvikling og medføre indlæringsproblemer, mental retardering og demens og give udfordringer i forhold til uddannelse og erhverv, bl.a. på grund af kørselsforbud. Børn risikerer f.eks. at falde uden for sociale fællesskaber på grund af epilepsirelaterede udfordringer med træthed og socialt overskud, socialkognitive udfordringer eller stigmatisering fra omgivelserne.

  • Medicinsk behandling påbegyndes, når der er stillet en epilepsidiagnose.
  • Patienter, som har haft ét uprovokeret anfald, hvor der ikke er en underliggende skade eller paroxystiske forandringer på EEG, har en risiko for et yderligere anfald på ca. 30 % over de følgende fem år. Denne risiko betragtes almindeligvis ikke tilstrækkelig høj til at stille en epilepsidiagnose.
  • Beslutningen om at starte forebyggende behandling afhænger af risikoen for at få yderligere anfald og konsekvenser af anfald. I denne beslutning indgår vurdering af, hvilken type anfald der er tale om, sammenholdt med risikoen for akutte og kroniske bivirkninger af medicin.
  • Hvis en forebyggende medicinsk behandling skal være effektiv, er det afgørende, at behandlingen iværksættes med patientens fulde accept og forståelse, ikke mindst af hensyn til at opnå en god compliance.

Det kan forventes, at ca. 2/3 af alle patienter vil kunne opnå anfaldskontrol uden væsentlige bivirkninger ved valg af det rette medikament. Hvis der ikke kan opnås anfaldskontrol, og der er tale om såkaldt medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi, bør patienten udredes med henblik på non-farmakologisk behandling, som tilbydes på landets specialiserede epilepsiklinikker og på Epilepsihospitalet Filadelfia.

Bivirkninger ved brug af antiepileptika bør indberettes til Lægemiddelstyrelsen ved brug af en regional bivirkningsmanager.
https://pro.medicin.dk/Artikler/Artikel/205

Yderligere information om farmakologiske spørgsmål kan findes på Medicininfo.
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen-praksis/laegemidler/raadgivning/

Valg af antiepileptika afhænger af årsagen til epilepsien, alder, køn og eventuel komorbiditet, som derfor behandles i særskilte afsnit i dette kapitel.

Dette kapitel omhandler generelle principper for forebyggende medicinsk behandling.

Vedrørende:

  • Strategi ved behandling af medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi, se kapitel 6.1
  • Ikke-medicinske behandlingsmuligheder, se:
  • Epilepsikirurgi, kapitel 6.2
  • Nervus vagus-stimulation, kapitel 6.3
  • Diætbehandling, kapitel 6.4
  • Akut anfaldsbehandling og behandling af status epilepticus, se kapitel 7.2
Reference (1)1. Faught E. The Cost of the Second Seizure: Rethinking the Treatment Decision. Epilepsy Curr. 2019;19(2):88-90.

5.1.1. Kombinationsbehandling og interaktioner

Hvis der ikke opnås anfaldskontrol med det første relevante antiepileptikum i højeste tolererede dosis, bør man forsøge monoterapi med et andet relevant antiepileptikum.

5.1.1.1 Kombinationsbehandling

Hvis andet forsøg med monoterapi i højeste tolererede dosis ikke er succesfuld, bør kombinationsbehandling forsøges. Ved kombinationsbehandling bør man overveje antiepileptika med forskellige virkningsmekanismer. Ved kombination af to antiepileptika med samme virkningsmekanisme skal man være ekstra opmærksom på bivirkninger.

Følgende kombinationer har i nogle studier vist sig at have additiv effekt:

  • Valproat og lamotrigin (forskellige anfaldstyper)
  • Valproat og ethosuximid (absencer)
  • Valproat og carbamazepin (fokale anfald)

Obs: ved kombination af antiepileptika skal der være opmærksomhed på interaktioner, se nedenfor.
Referencer (2,3,4,5)2. Ben-Menachem E. Medical management of refractory epilepsy--practical treatment with novel antiepileptic drugs. Epilepsia. 2014;55 Suppl 1:3-8.3. Park KM, Kim SE, Lee BI. Antiepileptic Drug Therapy in Patients with Drug-Resistant Epilepsy. J Epilepsy Res. 2019;9(1):14-26.4. Brigo F, Ausserer H, Tezzon F, Nardone R. When one plus one makes three: the quest for rational antiepileptic polytherapy with supraadditive anticonvulsant efficacy. Epilepsy Behav. 2013;27(3):439-42.5. Zaccara G, Perucca E. Interactions between antiepileptic drugs, and between antiepileptic drugs and other drugs. Epileptic Disord. 2014;16(4):409-31.

5.1.1.2 Medicininteraktioner

Omfatter farmakokinetiske og farmakodynamiske interaktioner.

5.1.1.2.1

Ved farmakokinetiske interaktioner påvirkes lægemidlers optagelse, omsætning og udskillelse. Omsætningen kan øges ved samtidig indgift af medikamenter, som inducerer enzymsystemet cytochrom P450 (især CYP3A4) og kan hæmmes ved samtidig indgift af enzyminhiberende medikamenter (især CYP2C9 og CYP2C19).

  • Følgende antiepileptika er enzyminducerende: carbamazepin, barbiturater, phenytoin, oxcarbazepin og topiramat (over 200 mg i døgnet).
  • Følgende antiepileptika er enzyminhiberende: valproat, felbamat, rufinamid og stiripentol.

Hyppige farmakologiske interaktioner med antiepileptika:

Hyppige farmakologiske interaktioner med antiepileptika:

Eksempler på antiepileptika, som øger plasmakoncentrationen af andre medikamenter, er ikke klinisk relevant.

Eksempler på hyppige farmakokinetiske interaktioner, man støder på i klinikken:
Bestemmelse af plasmakoncentration af antiepileptika før og efter tillæg/ophør af kombinationen anbefales.

  • Carbamazepin og p-piller: Induktion af østrogens metabolisme og tab af kontraceptiv effekt, se også kapitel 5.5. Kombinationen bør undgås eller kombineres med anden prævention (barrieremetode).
  • Lamotrigin og p-piller: Induktion af lamotrigins metabolisme og deraf følgende tab af anfaldskontrol. Dosis af lamotrigin skal øges typisk til det dobbelte ved samtidig brug af p-piller, se også kapitel 5.5.
  • Valproat og lamotrigin: Inhibering af lamotrigins metabolisme og deraf følgende øgning i p-lamotrigin. Dosis af lamotrigin skal typisk halveres ved tillæg af valproat.
  • Valproat og phenobarbital: Inhibering af phenobarbitals metabolisme og øget p-phenobarbital. Dosis af phenobarbital skal typisk reduceres efter tillæg af valproat.
  • Lamotrigin og paracetamol: Ved fast brug af paracetamol skal dosis af lamotrigin øges. Enkelte doser af paracetamol har ikke klinisk betydning for omsætningen af lamotrigin.
  • Omeprazol øger koncentrationen af carbamazepin, phenytoin og diazepam.

OBS: Mange potentielle interaktioner kan være kritiske. Tjek altid interaktionsdatabasen før kombination af behandling med antiepileptika. www.interaktionsdatabasen.dk

 

Eksempler på kritiske farmakokinetiske interaktioner, man støder på i klinikken:

  • Carbamazepin og warfarin: Induktion af warfarins metabolisme og påvirkning af koagulationsparametre (PP/INR), se også kapitel 5.6. Dosis af warfarin skal typisk øges. I tilfælde af seponering af carbamazepin er der risiko for blødningstendens.
  • Meropenem kan nedsætte plasmakoncentrationen af valproat med 60-100 % i løbet af to dage. Kombination er derfor kontraindiceret.

OBS: Mange potentielle interaktioner kan være kritiske. Tjek altid interaktionsdatabasen før kombination af behandling med antiepileptika.
www.interaktionsdatabasen.dk

5.1.1.2.2

Farmakodynamiske interaktioner omhandler effekt og bivirkninger ved kombination af lægemidler med lignende virkningsmekanisme.

Eksempel på hyppig farmakodynamisk interaktion, man støder på i klinikken, er bl.a.:

  • Kombination af Na-kanalblokkere, f.eks. lamotrigin og lacosamid, øger risikoen for neurotoxiske bivirkninger – primært dobbeltsyn og svimmelhed.
Referencer: (5,6,7)5. Pennell PB, French JA, Harden CL, Davis A, Bagiella E, Andreopoulos E, et al.Fertilityand Birth Outcomes in Women With Epilepsy Seeking Pregnancy. JAMA Neurol. 2018;75(8):962-9.6. Stephen LJ, Harden C, Tomson T, Brodie MJ. Management of epilepsy in women.Lancet Neurol. 2019;18(5):481-91.7. Tomson T, Battino D, Bromley R,Kochen S, Meador K, Pennell P, et al. Managementof epilepsy in pregnancy: a report from the International League Against Epilepsy Task Force onWomen and Pregnancy. Epileptic Disord. 2019;21(6):497-517.

5.1.2. Monitorering af antiepileptika

Plasmakoncentrationen af antiepileptika må kun betragtes som vejledende for doseringen af præparatet, da den optimale plasmakoncentration er individuel.

  • Måling af plasmakoncentration udføres om morgenen før indtagelse af morgendosis, en såkaldt dal-værdi.
  • Hvis patienten indlægges akut med anfald, måles plasmaværdier, dog ikke-medicinfastende, umiddelbart efter ankomst for at vurdere compliance.

Monitorering af plasmakoncentrationen af antiepileptika anbefales i følgende tilfælde:

  • Til bestemmelse af den optimale individuelle plasmakoncentration (når patienten har opnået fuld anfaldskontrol uden bivirkninger) f.eks. forud for planlagt graviditet.
  • Ved mistanke om nedsat compliance (ved anfaldsrecidiv, anfaldsforværring).
  • Ved risiko for interaktioner, dvs. ved påbegyndelse eller ophør af anden medicin inkl. p-piller med interaktionspotentiale.
  • Ved ændringer i clearance-/metaboliseringskapacitet (nedsat nyre- eller leverfunktion) se kapitel 5.6 samt under graviditet, se også kapitel 5.5.
  • Hos patienter med kognitiv funktionsnedsættelse eller anden årsag til ikke at kunne give udtryk for bivirkninger.
Referencer: (8,9)8. Patsalos PN, Berry DJ, Bourgeois BF, Cloyd JC, Glauser TA, Johannessen SI, et al. Antiepileptic drugs--best practice guidelines for therapeutic drug monitoring: a position paper by the subcommission on therapeutic drug monitoring, ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2008;49(7):1239-76.9. Johannessen SI, Landmark CJ. Value of therapeutic drug monitoring in epilepsy. Expert Rev Neurother. 2008;8(6):929-39.

5.1.3. Retard - præparater og generika

5.1.3.1 Retard-præparater

Formålet med retard-præparater er at forlænge absorptionen af lægemidlet og derved tillade længere doseringsinterval. Samtidig nedsættes fluktuation i plasmakoncentration mellem doseringerne. Dette indebærer den fordel, at et lægemiddel kan indtages én eller to gange dagligt, hvilket medfører bedre kompliance, end når medicin skal tages flere gange om dagen.
Reference (10,11)10. Perucca E. Extended-release formulations of antiepileptic drugs: rationale andcomparative value. Epilepsy Curr. 2009;9(6):153-711. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, Scheyer RD, Ouellette VL. How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. JAMA. 1989;261(22):3273-7.

5.1.3.2 Generika (kopipræparater)

Kliniske studier tyder på, at der ikke er bivirkninger, tab af anfaldskontrol eller ændring i anfaldshyppighed ved brug af kopipræparater.

  • Der er dog enkelte undtagelser vedrørende carbamazepin, oxcarbazepin og valproat, hvor acceptgrænsen for bioækvivalens er skærpet til 90-111 % (mod sædvanligt 80-125 %).
  • Enkelte patienter beretter dog om ændring i anfaldshyppighed og/eller tolerabilitet ved kopipræparater. Lægemiddelstyrelsen giver mulighed for, at der i de tilfælde kan ansøges om forhøjet tilskud til originalpræparatet, hvis det kan dokumenteres, at kopipræparat ikke tolereres eller har samme effekt, f.eks. allergi, bivirkninger eller behandlingssvigt.

Reference (12,13,14)12. Holtkamp M, Theodore WH. Generic antiepileptic drugs-Safe or harmful in patients with epilepsy? Epilepsia. 2018;59(7):1273-81.13. Kesselheim AS, Stedman MR, Bubrick EJ, Gagne JJ, Misono AS, Lee JL, et al. Seizure outcomes following the use of generic versus brand-name antiepileptic drugs: a systematic review and meta-analysis. Drugs. 2010;70(5):605-21.14. Privitera MD, Welty TE, Gidal BE, Diaz FJ, Krebill R, Szaflarski JP, et al. Generic-to-generic lamotrigine switches in people with epilepsy: the randomised controlled EQUIGEN trial. The Lancet Neurology. 2016;15(4):365-72.
https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/tilskud/individuelle-tilskud/forhoejet-tilskud/

Til toppen
❌
test data Here!