5.4 Medicinsk behandling af epilepsi hos voksne
5.4.1. Indikation for medicinsk behandling
Når der er stillet en epilepsidiagnose, skal der tilbydes forbyggende antiepileptisk medicinsk behandling, se kapitel 4.1.
- Patienten bør medinddrages i vurdering af fordele og ulemper ved iværksættelse af behandling med antiepileptika, herunder risici i tilfælde af yderligere anfald, og eventuelle konsekvenser for sociale forhold, skolegang, uddannelse, erhvervsarbejde og kørekort.
- Ved påbegyndelse af behandling bør patienten og evt. pårørende informeres om behandlingens formål og realistiske mål samt mulige bivirkninger til behandlingen.
- Der bør foretages biokemiske undersøgelser, afhængig af præparatet, ofte i form af undersøgelse for hæmatologi, nyre-og leverfunktioner, og ved brug af lamotrigin, carbamazepin, lacosamid eller oxcarbazepin bør EKG foreligge før start.
Reference (1,2,3)1. Marson A, Jacoby A, Johnson A, Kim L, Gamble C, Chadwick D, et al. Immediateversus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures: a randomisedcontrolled trial. Lancet. 2005;365(9476):2007-13.2. Faught E. The Cost of the Second Seizure: Rethinking the Treatment Decision.Epilepsy Curr. 2019;19(2):88-90.3. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. ILAE officialreport: apractical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014;55(4):475-82.
5.4.2. Valg af antiepileptikum
5.4.2.1 Særlige faktorer, der ligger til grund for valg af antiepileptikum
- Særlige forholdsregler hos gravide og kvinder i den fødedygtige alder, se kapitel 5.5.
- Valg af antiepileptika hos ældre og ved hyppigt forekommende komorbiditet (psykiatrisk og somatisk), se hhv. kapitel 5.6 og kapitel 8.1.
5.4.2.3 Valg af antiepileptikum ved juvenil myoklon epilepsi hos voksne
- Obs: Carbamazepin, oxcarbazepin og phenytoin kan forværre absencer og myoklonier og udløse status epilepticus.
- Rådgivning omkring livsstil bør være en del af behandlingen. Søvnmangel og alkohol kan provokere anfald.
Reference (5,6,7)5. Mantoan L, Walker M. Treatment options in juvenile myoclonic epilepsy. Curr TreatOptions Neurol. 2011;13(4):355-70.6. Auvin S. Treatment of juvenile myoclonic epilepsy. CNS Neurosci Ther.2008;14(3):227-33.7. Crespel A, Gelisse P, Reed RC, Ferlazzo E, Jerney J, Schmitz B, et al. Management ofjuvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy Behav. 2013;28 Suppl 1:S81-6.
5.4.3. Varighed af medicinsk behandling af epilepsi hos voksne
5.4.3.1 Aftrapning af behandlingen
Aftrapningen af antiepileptika kan overvejes efter 2-3 års anfaldsfrihed hos voksne. I praksis ventes dog ofte fem år. Aftrapning af antiepileptika bør ske efter nøje overvejelser af fordele og ulemper og efter grundig information. Informationen bør som minimum inkludere overvejelser om kørselsforbud under og efter aftrapningen samt risiko for anfaldsrecidiv.
- Risiko for anfaldsrecidiv ved aftrapning er individuel, men i gennemsnit ca. 30-40 %. Risikoen kan estimeres ud fra nomogram. Reference (8)8. Lamberink HJ, Otte WM, Geerts AT, Pavlovic M, Ramos-Lizana J, Marson AG, et al.Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal ofantiepileptic drugs in seizure-free patients: a systematic review and individual participant datameta-analysis. Lancet Neurol. 2017;16(7):523-31.
- Vurdering af risici ved aftrapning af antiepileptika bør ske individuelt (vejledning ved subgrupperne nedenunder) og typisk ved anfaldsfrihed gennem en længere periode (år).
- Før eventuel aftrapning bør det overvejes, om patienten reelt er anfaldsfri, da det i studier er fundet, at nogle patienter har dårlig evne til at registrere anfald (50-70 %).
- Især ved strukturelle forandringer (tumor cerebri, apopleksi m.m.) og ved epileptiforme forandringer på EEG er risikoen for anfaldsrecidiv betydelig.
- I forhold til de forskellige epilepsisyndromer er der stor variation i prognosen, se kapitel 4.1.
Risikofaktorer for anfaldsrecidiv inkluderer:
- Kort anfaldsfri periode før aftrapningen
- Mange anfald og lang periode før remission
- Familiær disposition til epilepsi
- Fokale anfald
- Polyterapi forud for aftrapning
- Symptomatisk epilepsi
- Abnormt (epileptiformt) EEG
Referencer (8,9,10,11)8. Lamberink HJ, Otte WM, Geerts AT, Pavlovic M, Ramos-Lizana J, Marson AG, et al.Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal ofantiepileptic drugs in seizure-free patients: a systematic review and individual participant datameta-analysis. Lancet Neurol. 2017;16(7):523-31.9. Hoppe C, Poepel A, Elger CE. Epilepsy: accuracy of patient seizure counts.ArchNeurol. 2007;64(11):1595-9.10. Lossius MI, Alfstad KA, Aaberg KM, Nakken KO.Discontinuation of antiepileptic drugsin seizure-free patients-when and how? Tidsskr Nor Laegeforen. 2017;137(6):451-411. Randomised study of antiepileptic drug withdrawal in patients in remission. MedicalResearch Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Lancet. 1991;337(8751):1175-80.
Hvis der er startet antiepileptisk medicin efter et langvarigt eller ved ophobede anfald i forbindelse med akut CNS-sygdom f.eks. ved stroke (dvs. akut symptomatiske anfald), bør der udfærdiges plan for senere aftrapning af antiepileptika efter den akutte fase.
5.4.3.2 Aftrapning af antiepileptika ved juvenil myoklon epilepsi hos voksne
Overordnet er der formentlig omkring 80 % risiko for anfaldsrecidiv ved aftrapning af medicin. Aftrapningen af antiepileptika ved juvenil myoklon epilepsi kræver grundig diskussion med patienten og evt. med familie, pårørende eller andet relevant netværk.
- Risikoen for anfaldsrecidiv er størst, når der har været et kompliceret terapiforløb og ved generaliserede tonisk-kloniske anfald med forudgående bilaterale myoklonier, samt hvis der har været absencer og ved foto-paroksystiske forandringer på EEG.
- Tidspunktet for seponering bør diskuteres med patienten, som bør have været anfaldsfri i mindst fem år, før aftrapning forsøges.
- Der bør tages individuelle hensyn, og patientens personlige situation skal tages i betragtning, især når anfald alene har været provokeret af søvndeprivation og alkoholindtagelse i ung alder. Aftrapningen af den medicinske behandling kan derfor med fordel udskydes til et tidspunkt i livet, hvor livsstilen kan være mere stabil.
Referencer (12,13,14)12. Hofler J, Unterberger I, Dobesberger J, Kuchukhidze G, Walser G, Trinka E. Seizureoutcome in 175 patients with juvenile myoclonic epilepsy--a long-term observational study.Epilepsy Res. 2014;108(10):1817-24.13. Senf P, Schmitz B, Holtkamp M, Janz D. Prognosis of juvenile myoclonic epilepsy 45years after onset: seizure outcome andpredictors. Neurology. 2013;81(24):2128-33.14. Geithner J, Schneider F, Wang Z, Berneiser J, Herzer R, Kessler C, et al. Predictors forlong-term seizure outcome in juvenile myoclonic epilepsy: 25-63 years of follow-up.Epilepsia.2012;53(8):1379-86.
5.4.3.3 Aftrapning af antiepileptika efter epilepsikirurgi
Aftrapning af medicin efter epilepsikirurgi behandles i kapitel om epilepsikirurgi, kapitel 6.1.
5.4.3.4 Aftrapning af antiepileptika ved lavgradsgliomer
Seponering af antiepileptika ved tumor cerebri frarådes ofte, men kan overvejes efter kirurgi og/eller strålebehandling hvis det er et udtalt ønske fra patienten.
- Til vurdering af risiko for anfald efter udtrapning af medicinen hos patienter med lavgradsgliomer kan benyttes algoritme. Reference (12)12. Hofler J, Unterberger I, Dobesberger J, Kuchukhidze G, Walser G, Trinka E. Seizureoutcome in 175 patients with juvenile myoclonic epilepsy--a long-term observational study.Epilepsy Res. 2014;108(10):1817-24.
- Anfaldsgennembrud efter aftrapning kan være tegn på tumorrecidiv, hvorfor der ved fornyet anfald bør følges op med en ny MRC. Se også generelle behandlingsprincipper for patienter med tumor-relateret epilepsi, kapitel 5.6.
Referencer (8,15,16)8. Lamberink HJ, Otte WM, Geerts AT, Pavlovic M, Ramos-Lizana J, Marson AG, et al.Individualised prediction model of seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal ofantiepileptic drugs in seizure-free patients: a systematic review and individual participant datameta-analysis. Lancet Neurol. 2017;16(7):523-31.15. Kerkhof M, Koekkoek JAF, Vos MJ, van den Bent MJ, Taal W, Postma TJ, et al.Withdrawal of antiepileptic drugs in patients with low grade and anaplastic glioma after long-termseizure freedom: a prospective observational study. J Neurooncol. 2019;142(3):463-70.16. Avila EK, Chamberlain M, Schiff D, Reijneveld JC, Armstrong TS, Ruda R, et al. Seizurecontrol as a new metric in assessing efficacy of tumor treatment in low-grade glioma trials. NeuroOncol. 2017;19(1):12-21.
5.4.3.5 Aftrapning af antiepileptika efter akut symptomatisk anfald (ved meningitis, hæmorragi, sinustrombose og lignende)
- Antiepileptika bør aftrappes, så snart årsagen til de epileptiske anfald er remitteret, og patienten i øvrigt er anfaldsfri.
Reference (17)17. Hesdorffer DC, Logroscino G, Cascino G, Annegers JF, Hauser WA. Risk of unprovokedseizure after acute symptomatic seizure: effect of status epilepticus. Ann Neurol. 1998;44(6):908-12.
5.4.3.6 Aftrapning af antiepileptika ved autoimmun encefalitis
I den akutte fase af autoimmun encefalitis ses symptomatiske epileptiske anfald hos ca. 80 %. Når den akutte fase vurderes at være overstået, bør indikation for yderligere antiepileptisk behandling vurderes i forhold til risiko for udvikling af epilepsi.
Risikofaktorer for udvikling af epilepsi er afhængig af forskellige faktorer:
- Antistofftype: Ved NMDR-encefalitis er chancen for anfaldsfrihed omkring 80 %, ved de andre antistoffer er data mindre entydige.
- Refraktær status epilepticus, behov for mange antiepileptika og dårlig neurologisk status.
Referencer (17,18)17. Hesdorffer DC, Logroscino G, Cascino G, Annegers JF, Hauser WA. Risk of unprovokedseizure after acute symptomatic seizure: effect of status epilepticus. Ann Neurol. 1998;44(6):908-12.18. Yao L, Yue W, Xunyi W, Jianhong W, Guoxing Z, Zhen H. Clinical features and long-term outcomes of seizures associated with autoimmune encephalitis: A follow-up study in East China. J Clin Neurosci. 2019;68:73-9
5.4.3.7 Aftrapning af antiepileptika ved intraktabel epilepsi og manglende effekt af medicinsk behandling
Ved manglende effekt af antiepileptika bør det overvejes, om epilepsidiagnosen er korrekt, om der er givet korrekte præparater, og om de er afprøvet i sufficient dosis, bl.a. sikret ved plasmakoncentrationsmåling, se kapitel 6.1.
- Effekt af behandling skal altid vurderes, og virkningsløs behandling bør aftrappes i samråd med patienten. Ved manglende effekt af medicinsk behandling bør non-farmakologisk behandling overvejes, se kapitel 6.1.
5.4.4. Hastigheden for aftrapning af antiepileptika
Det er ikke dokumenteret, at langsom (måneder til år) mod hurtig (uger) aftrapning giver mindre risiko for anfaldsrecidiv, men der foreligger begrænsede studier på området.
Referencer (19,20)19. Ayuga Loro F, Gisbert Tijeras E, Brigo F. Rapid versus slow withdrawal of antiepilepticdrugs. Cochrane Database Syst Rev. 2020;1:CD005003
20. Ranganathan LN, Ramaratnam S. Rapid versus slow withdrawal of antiepileptic drugs. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD005003.
Sundhedsstyrelsen, 2020, Rationel farmakoterapi:
https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/M%C3%A5nedsbladet-Rationel-Farmakoterapi/9/Rationel_Farmakoterapi_9_2020.ashx?la=da&hash=FB8B6E9CABBE00127E4D52B86939DE50FD593105
5.4.4.1 I tilfælde af anfaldsrecidiv efter aftrapning
I tilfælde af recidiv af anfald under eller efter aftrapning genoptages antiepileptika i vanlig dosis efter aftale med patienten. Det vil være overvejende sandsynligt, at anfaldskontrollen genvindes.
5.4.5. Praktiske forholdsregler forhold ved aftrapning af antiepileptika i henhold til Sundhedsstyrelsens kørekortsvejledning
- Under en lægekontrolleret udtrapning af anfaldsforebyggende behandling bør lægen udstede kørselsforbud i udtrapningsperioden og i mindst seks måneder efter afslutning af behandlingen, se også kapitel 10.1.
- Ved nedtrapning eller ændring i den anfaldsforebyggende behandling kan et kørselsforbud være relevant i en periode afhængig af ændringens karakter.
- Ved patientens egen seponering af anfaldsforebyggende behandling mod epilepsi, skal lægen oplyse patienten om, at der skal gå mindst 12 måneder uden symptomer, før kørslen må genoptages. Får patienten anfald, gælder der de samme regler som ved nydiagnosticeret epilepsi, hvor patienten ikke får anfaldsforebyggende behandling.
Styrelsen for Patientsikkerhed, 2017, Vejledning om helbredskrav til kørekort:
https://stps.dk/da/udgivelser/2017/vejledning-om-helbredskrav-til-koerekort/
5.4.6. Ikke - lægefagligt resume: Medicinsk behandling af epilepsi hos voksne
Skal epilepsi altid behandles med medicin?
Ja – stort set. Der er enkelte typer af epilepsi, hvor anfaldene er så sjældne, at man ikke behøver behandling. Men som regel igangsættes medicinsk behandling, så snart diagnosen er stillet. Epileptiske anfald bør begrænses mest muligt, da de kan have betydelige negative konsekvenser for funktionsniveau, det psykiske og sociale liv, og der er risiko for ulykker i forbindelse med anfaldene. Der er f.eks. flere typer af erhverv, som er vanskelige at klare, hvis man har anfald. Man skal desuden være anfaldsfri for at få lov til at køre bil, hvilket er beskrevet nærmere i kapitel 10.1.
Hvordan foregår den medicinske behandling?
Medicinsk behandling begyndes, når der har været mindst to epileptiske anfald. Dog kan lægen vælge at igangsætte behandlingen allerede efter første anfald, hvis det vurderes, at der med stor sandsynlighed vil komme flere anfald. Dette ses f.eks. ofte efter en blodprop i hjernen.
I nogle tilfælde vil epilepsien gå i sig selv efter et stykke tid med medicinsk behandling, og man vil typisk overveje at nedtrappe medicinen, når der ikke har været anfald i 3-5 år.
Hvilken medicin skal man have?
Der findes mange forskellige typer af medicin mod epilepsi. Det er oftest anfaldstypen og epilepsitypen, der er afgørende for, hvilken medicin der vil blive givet. Nogle gange kan virkningen være bedre, hvis medicinen bliver givet i kombination. Medicinen skal tages hver dag, og det er vigtigt, at medicinen bliver taget regelmæssigt for at virke efter hensigten. Hvis man har været anfaldsfri i en længere periode og pludselig oplever anfald igen, er det i de fleste tilfælde, fordi man har glemt at tage sin medicin.
Hvad sker der, hvis man ikke bliver anfaldsfri?
I ét ud af tre tilfælde kan epilepsien ikke komme under fuld kontrol med medicinsk behandling, uanset hvilke typer epilepsimedicin og kombinationer der forsøges. I disse tilfælde undersøges muligheden for en ikke-medicinsk behandling, se kapitel 6.1, Kapitel 7.1 og Kapitel 8.1.
Kan jeg selv bestemme, hvornår jeg vil trappe ned for medicinen?
Behandling af epilepsi er individuel og varierer fra person til person. Beslutningen om, hvornår du vil prøve at trappe ud af behandlingen igen, tager du i samarbejde med din læge. Når du begynder eller stopper med medicin, kan du sammen med lægen afveje fordele og ulemper. Hvis du stopper med epilepsimedicinen, vil der være en vis risiko for, at du får anfald igen. Af den grund er der forbud mod at køre bil mens nedtrapningen foregår og i en periode derefter af hensyn til din og andres sikkerhed.
