8.1 Psykiatrisk komorbiditet
8.1.1. Introduktion
Psykiatrisk sygdom er hyppigt forekommende hos patienter med epilepsi.
- En ud af tre personer med epilepsi har også en psykiatrisk diagnose sammenlignet med én ud af seks hos personer, som ikke har epilepsi.
- Der er ligeledes en overhyppighed af psykiatrisk komorbiditet hos børn med epilepsi svarende til 1/3 af børn med epilepsi. I normalbefolkningen estimeres tallet at være omkring 1/10 for børn uden epilepsi.
- Årsagerne til psykiatrisk komorbiditet er formentlig multifaktorelle og kan være en følge af stress, sociale begrænsninger, stigmatisering, bivirkning af den antiepileptiske medicin, genetiske årsager og epilepsien i sig selv med en mulig fælles underliggende patogenese.
- Forekomst af psykiatrisk lidelse associeres med ringere chance for anfaldskontrol både ved medicinsk og kirurgisk behandling samt øget risiko for bivirkninger ved den medicinske behandling.
Der kan ved alle psykiatriske tilstande ved epilepsi være et stort overlap mellem psykiatriske, neurologiske og kognitive symptomer relateret til epilepsien samt bivirkninger ved behandlingen.
Psykiatriske tilstande optræder ofte ved epilepsi og indeholder typisk vekslende grader af symptomer indenfor flere dimensioner, hvorfor diagnostisk afklaring kan være vanskelig.
Kapitlet beskriver de hyppigst forekommende psykiatriske lidelser hos patienter med epilepsi.
Referencer (1,2,3,4,5,6)1. Rai D, Kerr MP, McManus S, Jordanova V, Lewis G, Brugha TS. Epilepsy andpsychiatric comorbidity: a nationally representative population-based study. Epilepsia.2012;53(6):1095-103.2. Davies S, Heyman I, Goodman R. A population survey of mental health problems inchildren with epilepsy. Dev Med Child Neurol. 2003;45(5):292-5.3. Pellock JM. Defining the problem: psychiatric and behavioral comorbidity in childrenand adolescents with epilepsy. Epilepsy & behavior : E&B. 2004;5 Suppl 3:S3-9.4. Alfstad KA, Clench-Aas J, Van Roy B, Mowinckel P, Gjerstad L, Lossius MI. Psychiatricsymptoms in Norwegian children with epilepsy aged 8-13 years: effects of age and gender?Epilepsia. 2011;52(7):1231-8.5.
Jones JE, Watson R, Sheth R, Caplan R, Koehn M, Seidenberg M, et al. Psychiatriccomorbidity in children with new onset epilepsy. Dev Med Child Neurol. 2007;49(7):493-7.6. Koch-Stoecker SC, Bien CG, Schulz R, May TW. Psychiatric lifetime diagnoses areassociated with a reduced chance of seizure freedom aftertemporal lobe surgery. Epilepsia.2017;58(6):983-93.
8.1.2. Depression og angst
- Depression og angst er de hyppigst forekommende psykiatriske lidelser hos patienter med epilepsi og rammer mere end en femtedel. Det er mere end dobbelt så hyppigt som i resten af befolkningen.
- Hos patienter med behandlingsrefraktær epilepsi er forekomsten endnu højere og kan være det mest belastende for patienternes livskvalitet.
- Stress og belastning specifikt relateret til epilepsien kan være centrale elementer i de psykiatriske lidelser.
- Depression og angst hos personer med epilepsi har betydelige psykosociale konsekvenser og negativ effekt på livskvaliteten og håndtering af egen livssituation, men overses ofte.
Både angst og depressive symptomer kan optræde i relation til anfald (før, under og efter).
- Postiktal depression, som opstår umiddelbart efter anfald, er typisk få dage varende, men kan være alvorlig og kan lede til selvmordsrisiko.
- Interiktal angst og depression er mere langvarende lidelser, som ikke direkte er relateret til anfald.
- Hvis der optræder selvmordstanker, bør man vurdere selvmordsrisikoen, som er relativt høj hos patienter med epilepsi. Man bør være særligt opmærksom på nydiagnosticerede patienter samt patienter med kendt psykiatrisk lidelse og tidligere selvmordsforsøg.
- Psykiatrisk lidelse øger risikoen for bivirkninger ved antiepileptika og har i øvrigt en potentielt negativ virkning på effekten på den forebyggende behandling.
Referencer (6,7,8)6. Koch-Stoecker SC, Bien CG, Schulz R, May TW. Psychiatric lifetime diagnoses areassociated with a reduced chance of seizure freedom aftertemporal lobe surgery. Epilepsia.2017;58(6):983-93.7. Kanner AM, Schachter SC, Barry JJ, Hesdorffer DC, Mula M, Trimble M, et al.Depression and epilepsy: epidemiologic and neurobiologic perspectives that may explain their highcomorbid occurrence. Epilepsy & behavior : E&B. 2012;24(2):156-68.8. Tellez-Zenteno JF, Patten SB, Jette N, Williams J, Wiebe S. Psychiatric comorbidity inepilepsy: a population-based analysis.Epilepsia. 2007;48(12):2336-44.
8.1.3. Screening for depression og angst
8.1.3.2 For børn og unge
I Sundhedsstyrelsens forløbsprogram om angst og depression hos børn og unge anbefales fokus på barnets trivsel og samarbejde mellem almen praksis og kommunale instanser (PPR, sundhedsplejerske, familierådgivning, socialrådgivere). Sigtet er tidlig indsats med bredt psykosocialt fokus, som gerne iværksættes, før et fuldt symptombillede på angst eller depression er udviklet.
- For børn med epilepsi vil den øgede forekomst af psykiatrisk komorbiditet gøre det særligt relevant med tidlig indsats ved tegn på begyndende mistrivsel.
- Anfald og relaterede oplevelser i forbindelse med anfald kan være traumatisk af natur, og det kan være relevant at screene for traumereaktioner hos børn med epilepsi.
- Screeningsinstrumenter kan indgå som en del af vurderingen af børn og unge. En beskrivelse af trivsel og psykosociale problematikker vil ofte være lige så brugbar i forhold til viderehenvisning og behandlingsindsats.
- Børn og unge med epilepsi > 8 år kan tilbydes målrettet kognitiv adfærdsterapi.
https://vidensportal.dk/handicap/boern-med-epilepsi/kognitiv-adfaerdsterapi-malrettet-epilepsi
Sundhedsstyrelsen, 2017:
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2017/forloebsprogram-for-boern-og-unge-med-angst-og-eller-depression
8.1.4. Psykiatriske bivirkninger ved antiepileptika
Mange typer af antiepileptika kan medføre psykiske bivirkninger:
- Levetiracetam, brivaracetam, perampanel og topiramat er hyppigere forbundet med irritabilitet og aggression end andre antiepileptika og især hos børn. Sammenlignende studier giver dog indtryk af, at brivaracetam giver mindre risiko for irritabilitet end levetiracetam. Bivirkningerne er reversible efter seponering.
- Ved udtrapning af antiepileptika med stemningsstabiliserende eller antidepressiv effekt f.eks. lamotrigin eller pregabalin, bør man være opmærksom på negative ændringer i stemningsleje m.m.
- En pludselig ændring af anfaldshyppigheden kan medføre psykiske ændringer. Øget anfaldshyppighed kan naturligt medføre ængstelse og bekymring. Men det er også velkendt, at det kan være psykisk vanskeligt at tackle en ny tilværelse som ”mindre” syg, hvis der opnås kontrol med anfaldene.
- Benzodiazepiner kan forværre hyperaktivitet. Hos patienter med udviklingshandicap ses adfærdsforstyrrelser særligt relateret til behandling med topiramat og levetiracetam.
- Flere af de nye antiepileptika har været associeret med udvikling af psykose, se nedenfor.
Referencer (9,10,11)9. Brodie MJ, Besag F, Ettinger AB, Mula M, Gobbi G, Comai S, et al.Epilepsy,Antiepileptic Drugs, and Aggression: An Evidence-Based Review. Pharmacol Rev. 2016;68(3):563-602.10. Steinhoff BJ, Staack AM. Levetiracetam and brivaracetam: a review of evidence fromclinical trials and clinical experience. TherAdv Neurol Disord. 2019;12:1756286419873518.11. Kanner AM. Management of psychiatric and neurological comorbidities in epilepsy.Nat Rev Neurol. 2016;12(2):106-16.
8.1.5. Behandling af depression og angst hos voksne
8.1.5.1 Medicinsk behandling
- Nogle patienter kan have gavn af den stemningsstabiliserende effekt af lamotrigin.
- Dysfori og sværere angst eller depressive symptomer behandles primært med et SSRI-præparat.
- Der er ikke evidens for, at SSRI-præparater nedsætter anfaldstærsklen. Snarere kan erfaringsmæssigt ses, at nogle patienter får færre anfald, hvis de kommer ud af deres depression.
- Behandling af depression og angst hos voksne foregår i udgangspunktet via praktiserende psykiater eller egen læge og gerne i et koordineret samarbejde omkring valg og dosering af de psykofarmakologiske præparater.
8.1.5.2 Psykologisk behandling
- Psykologisk behandling af depression hos patienter med epilepsi har vist effekt i flere studier (flest i Kognitiv Terapi).
- Angst hos patienter med epilepsi omhandler særligt angst for at få anfald. Effekten af behandling af angst er kun undersøgt i meget begrænset omfang.
Referencer (11,12,13,14)11. Kanner AM. Management of psychiatric and neurological comorbidities in epilepsy.Nat Rev Neurol. 2016;12(2):106-16.12. Kanner AM. Most antidepressant drugs are safe for patients with epilepsy attherapeuticdoses: A review of the evidence.Epilepsy & behavior : E&B. 2016;61:282-6.13. Michaelis R, Tang V, Goldstein LH, Reuber M, LaFrance WC, Jr., Lundgren T, et al.Psychological treatments for adults and children with epilepsy: Evidence-based recommendationsby the International League Against Epilepsy Psychology Task Force. Epilepsia. 2018;59(7):1282-302.14. Gilliam FG, Black KJ, Carter J, Freedland KE, Sheline YI, Tsai WY, et al. A Trial ofSertraline or Cognitive Behavior Therapy for Depression in Epilepsy. Ann Neurol. 2019;86(4):552-60.
8.1.6. Behandling af depression og angst hos børn
Ved mistanke om eller behov for behandling af depression og angst hos børn skal behandlingen ske i samarbejde med børne-unge-psykiater.
8.1.7. Psykose
Forekomsten af psykoser er 5-10 gange højere hos patienter med epilepsi sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Man bør være særligt opmærksom på, at patienter med autistisk komorbiditet hyppigere udvikler psykose.
Psykoserne inddeles i forhold til deres relation til anfald eller som bivirkning til antiepileptika.
8.1.7.1 Psykose inddelt i relation til anfald
Iktal psykose
- Psykotiske symptomer med hallucinationer og vrangforestillinger, som optræder under et fokalt epileptisk anfald (med eller uden bevidsthedspåvirkning).
- Symptomerne er udtryk for epileptisk aktivering i de limbiske neurale netværk, som giver affektive symptomer.
- Iktale psykotiske symptomer skal ikke behandles med neuroleptika, men fokus rettes mod forebyggelse af nye anfald.
Postiktal psykose
- Forbigående psykoser efter epileptiske anfald optræder især hos patienter med medicinsk behandlingsresistent temporallapsepilepsi og ofte efter ophobet anfaldsaktivitet. Ofte fremtræder patienten desorienteret/delirøs og hallucineret med vrangforestillinger.
- Postiktal psykose er forbigående og svinder som regel i løbet af nogle få dage.
- Behandles primært med benzodiazepinum.
- I sjældne tilfælde kan der være behov for kortvarig indlæggelse på psykiatrisk afdeling.
Interiktal psykose
- Interiktale psykoser er langvarige skizofreniforme psykoser (f.eks. Slater psykose) af mere permanent karakter, der optræder uden relation til anfaldsaktivitet. Tilstanden er karakteriseret ved paranoide forestillinger og hallucinationer, men adskiller sig fra klassisk skizofreni ved mindre fremtrædende negative symptomer og tankeforstyrrelser.
- Ofte er effekten af neuroleptika beskeden. Især højdosis præparater som clozapin og fentiazinpræparater må anvendes med forsigtighed på grund af præparaternes anfaldsprovokerende egenskaber.
- Risperidon anses for at være et neuroleptikum med lav risiko for anfaldsprovokation. Anvendes derfor ofte som førstevalgsbehandling, også til børn.
Referencer (15,16,17,18)15. Bredkjaer SR, Mortensen PB, Parnas J. Epilepsy and non-organic non-affectivepsychosis. National epidemiologic study. Br J Psychiatry. 1998;172:235-8.16. Elliott B, Joyce E, Shorvon S. Delusions, illusions and hallucinations in epilepsy: 1.Elementary phenomena. Epilepsy research. 2009;85(2-3):162-71.17. Elliott B, Joyce E, Shorvon S. Delusions, illusions and hallucinations in epilepsy: 2.Complex phenomena and psychosis. Epilepsy research. 2009;85(2-3):172-86.18. Slater E, Beard AW, Glithero E. The schizophrenialike psychoses of epilepsy. Br JPsychiatry. 1963;109:95-150.
8.1.7.2 Psykoser udløst af antiepileptika
Psykiatriske bivirkninger, herunder psykoser, kan ses ved brug af antiepileptika.
- Risikoen for psykotiske bivirkninger ved brug af antiepileptika er kompleks og relaterer sig ikke direkte til virkningsmekanismen af antiepileptika.
- Patienter med psykiatrisk komorbiditet og patienter, der tidligere har haft antiepileptika-inducerede psykose, har den største risiko.
8.1.8. Autisme
Der er en overhyppighed af autismespektrum-forstyrrelser (ASF) blandt patienter med epilepsi.
- Forekomsten anslås til 4-21 % blandt børn og unge med epilepsi.
- Hos patienter med ASF er risikoen for udvikling af epilepsi anslået til ca. 20-30 %.
8.1.8.1 Diagnose og udredning
Børn med epilepsi kan i perioder have symptomer som ligner ASF, men uden opfyldelse af de diagnostiske kriterier herfor.
- Det kan være vanskeligt at skelne imellem nogle adfærdstræk ved autisme og mulige epileptiske adfærdsfænomener f.eks. fjernhed, stirren, måbende udtryk, repeterende bevægemønstre. Dette ses særligt hos patienter med udviklingshandicap, se kapitel 5.7
- EEG kan ofte afklare anfaldsfænomenernes natur og bør foretages på lav indikation og evt. gentages i tvivlstilfælde på grund af den øgede risiko for udvikling af epilepsi ved ASF.
- Udredning for ASF hos patienter med epilepsi bør ske i tæt samarbejde mellem neuropædiatrisk afdeling (inklusivt overvejelser om genetisk rådgivning) og børne-ungdomspsykiatrisk afdeling samt med neuropsykologisk bistand og bero på tværfaglige vurderinger. Diagnostisk udredning for ASF bør ikke foretages, før der er opnået optimal anfaldskontrol.
- Epilepsi med stor anfaldsaktivitet i 2-5-årsalderen vil ofte medføre midlertidigt tab af sproglige færdigheder samt stor udtrætning, og kan dermed være direkte årsag til social tilbagetrækning. Børn uden autisme vil som regel forsøge at kompensere med nonverbal kommunikation.
- Især ESES/CSWS og Landau-Kleffner syndrom er forbundet med autismelignende adfærd, som kan mindskes eller forsvinde, når den epileptiske aktivitet ophører.
- Autistimelignende træk/symptomer kan optræde hos børn med epilepsi på baggrund af uregelmæssigheder i barnets udvikling af sociale og kommunikative færdigheder, eller barnet kan mangle erfaringer med regelmæssigt samspil med jævnaldrende på grund af lange sygdomsperioder i hjem/hospital, mange anfald og/eller massiv antiepileptisk behandling. Barnet kan på denne baggrund i længere perioder fremtræde med socialkognitive vanskeligheder, som ikke nødvendigvis er vedvarende.
- De autistiske symptomer og kognitive deficits kan være reversible med indhentning af social læring og færdigheder, efter epilepsien bliver velbehandlet eller overgår til mindre aktivt stadie. Oftest vil der restere en kognitiv og adfærdsmæssig påvirkning, men mindre udtalt end i den anfaldsaktive periode.
8.1.8.2 Medicinsk behandling af epilepsi hos patienter med ASF
- I valg af antiepileptikum til patienter med ASF skal man være opmærksom på, at denne patientgruppe kan være særligt påvirkelige over for præparater, der er forbundet med hyppige bivirkninger af psykisk karakter. Hos patienter med ASF bør det observeres af patient, pårørende eller fagpersoner, om der tilkommer adfærdsproblemer under behandlingen, eller om eksisterende adfærdsproblemer forstærkes.
- Ved samtidig brug af antiepileptika og anden medicin inklusivt psykofarmaka skal der være opmærksomhed på mulige farmakologiske interaktioner samt risiko for nedsættelse af anfaldstærskelen ved flere psykofarmaka.
- Ved behov for psykofarmakologisk behandling anbefales samarbejde med børne-ungdoms psykiater.
8.1.8.3 Støtteforanstaltninger
- Børn og unge med autistisk adfærd under langvarige anfaldsaktive perioder kan have samme behov for pædagogiske støtteforanstaltninger som ved klassisk ASF, så længe adfærden vedvarer.
Referencer (19,20,21,22)19. Berg AT, Plioplys S, Tuchman R. Risk and correlates of autism spectrum disorder inchildren with epilepsy: a community-based study. J Child Neurol. 2011;26(5):540-7.20. Reilly C, Atkinson P, Das KB, Chin RF, Aylett SE, Burch V, et al. Features of autismspectrum disorder (ASD) in childhood epilepsy: a population-based study. Epilepsy & behavior :E&B. 2015;42:86-92.21. Bolton PF, Carcani-Rathwell I, Hutton J, Goode S, Howlin P, Rutter M. Epilepsy inautism: features and correlates. Br J Psychiatry. 2011;198(4):289-94.22. Hara H. Autism and epilepsy: a retrospective follow-up study. Brain Dev.2007;29(8):486-90.
8.1.9. ADHD
En stor del af børn med epilepsi (12-36 %) udviser et symptombillede foreneligt med ADHD. Dette kan forekomme ved alle typer epilepsi.
8.1.9.1 Forekomst
- ADHD-symptomatologi er hyppigere blandt patienter med anfaldsaktivitet end hos patienter, der har opnået anfaldskontrol med antiepileptika.
- ADHD-lignende symptomer kan skyldes bivirkning fra antiepileptika. Særligt phenobarbital, clobazam, clonazepam og valproat kan give adfærdsmæssige bivirkninger af ADHD-lignende karakter. Brug af levetiracetam er også forbundet med adfærdsforstyrrelser.
- Nogle epilepsityper er dog forbundet med særligt høj forekomst for ADHD, bl.a. aldersbetinget epilepsi med centro-temporale spikes (SeLECTS) og børneabsenceepilepsi.
- Hos patienter med opmærksomhedsforstyrrelser skal der altid være opmærksomhed på eventuelle øvrige kognitive funktionsnedsættelser eller nedsat syn og hørelse.
8.1.9.2 Screening og udredning
- Ved mistanke om ADHD kan der anvendes forskellige screeningsredskaber f.eks. ADHD-R.
- Der bør foreligge skoleudtalelse og vurdering fra PPR.
- Ved tegn på ADHD ved screening bør patienten udredes med neuropsykologisk undersøgelse og/eller henvises til børnepsykiatrisk udredning.
8.1.9.3 Behandling
- Behandling af ADHD hos patienter med epilepsi bør ske i tæt samarbejde mellem børnepsykiater og børnelæge med indgående kendskab til epilepsi.
- Der er mulighed for behandling med både centralstimulerende og ikke-centralstimulerende medikamenter.
8.1.9.4 Støttende foranstaltninger
Børn og unge med ADHD bør støttes med pædagogiske kompensationsstrategier med henblik på at forebygge og begrænse den negative effekt af opmærksomhedsvanskeligheder på indlæring og trivsel, se kapitel 11.1.
Referencer (23,24,25,26,27)23. Reilly CJ. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in childhood epilepsy.ResDev Disabil. 2011;32(3):883-93.24. Besag F, Gobbi G, Caplan R, Sillanpaa M, Aldenkamp A, Dunn DW.Psychiatric andBehavioural Disorders in Children with Epilepsy (ILAE Task Force Report): Epilepsy and ADHD.Epileptic Disord. 2016.25. Verrotti A, Moavero R, Panzarino G, Di Paolantonio C, Rizzo R, Curatolo P. TheChallenge of Pharmacotherapy in Children and Adolescents with Epilepsy-ADHD Comorbidity.ClinDrug Investig. 2018;38(1):1-8.26. Dunn DW, Austin JK, Harezlak J, Ambrosius WT.ADHD and epilepsy in childhood. DevMed Child Neurol. 2003;45(1):50-4.27. Auvin S, Wirrell E, Donald KA, Berl M, Hartmann H, Valente KD, et al. Systematicreview of the screening, diagnosis,and management of ADHD in children with epilepsy. Consensuspaper of the Task Force on Comorbidities of the ILAE Pediatric Commission.Epilepsia.2018;59(10):1867-80.
8.1.10. Ikke-lægefagligt resume: Psykiatrisk komorbiditet
Man ser ofte forskellige psykiske sygdomme hos personer med epilepsi. Depression og angst rammer mere end 20 % af personer med epilepsi og er særligt udbredt hos patienter, hvor epilepsien ikke kan kontrolleres gennem behandling, se kapitel 6.1.
Hvorfor får personer med epilepsi også psykiske sygdomme?
Der kan være mange årsager til, at personer med epilepsi også ofte har eller får psykiske sygdomme. Mange personer med epilepsi lider f.eks. af stress eller angst som følge af kontroltab og kognitive påvirkninger i forbindelse med epilepsien eller de sociale begrænsninger, der kan følge med. I visse tilfælde kan epilepsien direkte påvirke steder i hjernen, som kan udløse angst, depression og i nogle tilfælde psykose. Derudover kan visse typer af epilepsimedicin have psykiske bivirkninger.
Kan man få psykose af epilepsi?
Nogle kan opleve vrangforestillinger og hallucinationer, mens et anfald står på, hvilket i praksis vil komme til udtryk ved, at man ser eller hører ting, som ikke er virkelige. Hvis dette sker, skyldes det, at særlige dele af hjernen aktiveres under anfaldet. I sjældne tilfælde kan man opleve en forbigående psykose i nogle dage efter langvarige eller ophobede epileptiske anfald eller ved pludselige ændringer i epilepsimedicin.
Kan man forveksle epilepsi med psykiske sygdomme, f.eks. angstanfald?
Ja, i nogle tilfælde kan det være vanskeligt at skelne mellem epileptiske anfald og visse andre psykiske sygdomme. Særligt kan autistisk adfærd for eksempel have mange af de samme symptomer, som man ser ved epilepsi, men der findes også andre former for anfald, som kan forveksles med epileptiske anfald. De kaldes ”psykogene non-epileptiske anfald” eller ”PNES”.
Hvad skal jeg gøre, hvis jeg føler mig psykisk presset?
Ubehandlede psykiske symptomer forværrer chancerne for at få kontrol over epileptiske anfald og er med til at give en dårligere livskvalitet generelt. Erfaringsmæssigt kan stress, depression og angst overses hos personer med epilepsi, og det er derfor vigtigt, at du fortæller din læge, hvis du oplever psykiske symptomer såsom stress, angst eller depression.
