6.3 Vagusnerve-stimulation

6.3.1. Introduktion

Vagusnerve-stimulation (VNS) kan anvendes til behandling af medicinsk behandlingsrefraktær
epilepsi, når operation ikke er mulig, se kapitel 6.1.

6.3.2. Vagusnerve-stimulation behandling i Danmark–organisation

6.3.3. Metode

Den antiepileptiske effekt af VNS har været kendt i over 100 år, og metoden har været godkendt til klinisk behandling af epilepsi i Europa siden 1994 og i USA siden 1997.

• VNS foretages med en elektrisk stimulator, der implanteres subkutant i venstre side af
  brystkassen under klaviklen og forbindes til venstre nervus vagus på halsen.
• Stimulationsparametre indstilles trådløst ved hjælp af en tablet.

Stimulatoren aktiveres typisk 14 dage efter implantation. Stimulation af nervus vagus kan foretages på tre måder:

6.3.4. Virkningsmekanisme af VNS

Det vides ikke med sikkerhed, hvordan VNS har effekt på epilepsi, men flere teorier er fremsat på baggrund af undersøgelser hos mennesker og dyr.
Disse tyder på, at VNS

• nedsætter excitabilitet af neuroner involveret i anfaldsspredning.
• nedsætter og øger blodgennemstrømning i bestemte områder.
• ændrer koncentration af forskellige neurotransmittere, såsom noradrenalin.
• normaliserer densitet af GABA-(A)-receptorer.
• reorganiserer cerebrale netværk hos patienter, der responderer på VNS.

6.3.5. Effekt af VNS

Virkningen af VNS stiger gradvist, og der er set stigende effekt op til fire år efter implantationen.

• De fleste studier viser, at ca. 60 % af patienterne opnår ca. 50 % anfaldsreduktion.
• Kun enkelte patienter opnår fuld anfaldskontrol, mens ca. 25 % opnår ikke anfaldsreduktion ved VNS.
• Mange patienter med VNS oplever kognitiv bedring og en gavnlig effekt på den samlede livskvalitet.
• Bedste resultater ses ved relativt tidlig implantation i forløbet af medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi.

6.3.6. Komplikationer og bivirkninger ved VNS

Bivirkninger ved brug af VNS er i reglen milde og reversible. Bivirkningerne afhænger af stimulationsstyrken og kan reduceres ved justering af stimulationsparametre. Bivirkningerne mindskes vanligvis efter nogen tids (dage/uger) stimulation.

6.3.7. Kontraindikationer for VNS

• VNS påvirker respirationen og man skal være særligt opmærksom på patienter med søvnapnø eller kronisk lungesygdom, herunder astma, som kan forværres (17).
• Der er ingen absolutte kontraindikationer for VNS.

6.3.8. Påvirkning af andre medicinske anordninger

• VNS kan påvirke funktionen af andre implanterede anordninger, som f.eks. pacemakere og implanterede defibrillatorer, og medføre ændret sensitivitet og anden uhensigtsmæssige reaktion fra anordningen.
• Hvis en patient med VNS har behov for pacemaker (PM), defibrillator eller anden type stimulator, skal programmering af hvert system foretages i forhold til dette.
• Kasuistiske meddelelser indikerer, at samtidig behandling med PM er sikkert (observationstid op til 24 mdr.). VNS-producenten anbefaler, at afstand mellem PM og stimulator skal være mindst 10 cm. Det kan ikke forventes, at autostimulation kan udnyttes ved samtidig brug af PM.
• Det er anbefalet, at der ved implantation af VNS hos personer som i forvejen har PM foretages kontrol med højest mulig strømstyrke i forskellige frekvenser og indstillinger af PM til højest sensitivitet. Indstilling af VNS ved samtidig behandling med PM bør foregå i samarbejde med det lokale PM-ambulatorie.

LivaNova manualer:
https://vnstherapy.co.uk/healthcare-professionals/resources/product-training

6.3.9. Monitorering af VNS-behandling

Efter standardiseret optitrering af VNS justeres stimulationsparametre efter behov, se manual.

• Alle indstillinger registreres i VNS-skema og opdateres ved hvert besøg. Hyppigheden af kontrol afhænger af behov, men som minimum én gang årligt.
• Patienten skal være udstyret med lommekort.
• Når batteriet er ved at være opbrugt, vurderer behandlingsteamet i samråd med patienten, om der har været effekt af behandlingen. I bekræftende fald henvises patienten til udskiftning af batteri/stimulator.
• Ved gener, der kan tilskrives stimulation og ikke kan afhjælpes ved justering af stimulationsparametre, må man overveje, om stimulatoren skal inaktiveres.
• Ved ophør af brug af VNS efter inaktivering eller afladet batteri, forbliver stimulatoren som regel uberørt. I tilfælde af gener fra selve apparatet kan stimulatoren fjernes.
• Yderligere information findes i manualen.

Lommekort:
https://dynamic.cyberonics.com/manuals/emanual_download.asp?lang=Dansk&docid={FDF7A2A2-ADE9-4140-ACFF-D3D485559828}
LivaNova manualer:
https://vnstherapy.co.uk/healthcare-professionals/resources/product-training

6.3.10. Symptomer på ledningsbrud/batterisvigt

Enhver form for forværring af anfaldshyppighed eller anfaldsstyrke kan være tegn på, at der er ledningsbrud, eller at batteriet er udløbet.
Andre tegn kan være, at patienten ikke kan føle stimulationen, ej heller ved brug af magnet.

Der kan kontrolleres for ledningsbrud ved

• at måle modstanden i ledningssystemet (selvtest i nyere typer VNS). Modstanden kan være for høj både ved ledningsbrud og ved løs forbindelse mellem ledning og stimulator.
• at foretage EMG/evokerede potentialer.
• at foretage røntgen af hals og thorax med præsentation af hele ledningsforløbet.

6.3.11. MR-skanning ved VNS

Da VNS indeholder metal, er der særlige begrænsninger ved MR-skanning hos patienter med VNS.

MRI med feltstyrke på 1.5T eller 3T skal udføres med Head Coil for visse VNS-modeller, se nedenfor.

Skannere i Danmark, der kan understøtte sådanne skanninger, er i øjeblikket tilgængelige på:

• Rigshospitalet
• Sjællands Universitetshospital
• Odense Universitetshospital
• Aalborg Universitetshospital
• Aarhus Universitetshospital

• MRI med feltstyrke på 1.5T eller 3T kan udføres med Head Coil
• For følgende modeller kan foretages MRI med sendespole (body coil) eller sende-modtage-spoler (transmit-receive coils) for hoved og ekstremiteter og feltstyrke op til 3T, undtagen i området mellem C7 og L3:
  • Aspire HC, model 105
  • Aspire SR, model 106
  • Sentiva, model 1000 (gruppe A)
• MRI med sende-modtage-spoler for hoved og ekstremiteter og feltstyrke op til 3T, undtagen i området mellem C7 og TH8.
• For følgende modeller som ikke er implanteret i venstre side af brystkassen på højde med armhulen (gruppe B), kan man foretage:
  • 102, 102R, 103, 104
  • Aspire HC
  • Aspire SR
  • Sentiva model 1000

• Ved mistanke om ledningsbrud eller efterladt ledningsstump, som er ≧2 cm lang, kan der foretages MRI med feltstyrke op til 3T, med brug af sende-modtage-spoler for hoved og ekstremiteter.
• Ved efterladt ledningsstump < 2 cm er der ikke begrænsninger. Bestemmelse af ledningsstumpens længde foretages ved røntgenundersøgelse (efter instruks).

Indstilling af stimulatoren ved MRI

Stimulatoren skal være helt inaktiveret med følgende trin:
1) Stimulatorparametre registreres (interrogation)
2) Systemet kontrolleres (system diagnostics)
3) Strømstyrke for ”normal, magnet og autostimulation” omprogrammeres til 0 mA
4) Stimulatorparametre kontrolleres igen (interrogation)
5) Efter undersøgelsen følges trin 1-4 i modsat rækkefølge

• MR-vejledning ved VNS-terapi (dansk)
• MR-vejledning ved VNS-therapy (engelsk resumé)

6.3.12. Sygeplejerskens rolle ved VNS

Funktionen skal varetages af en sygeplejerske med særlig oplæring/kvalifikation i forhold til VNS.

VNS-sygeplejerskens rolle kan variere fra sted til sted og kan indebære følgende funktioner:

• I samarbejde med lægen at varetage information til patienten om VNS før implantation.
• At varetage samarbejdet med Neurokirurgisk afdeling i forhold til nyanlæggelse af VNS og ved batteriskift.
• I samarbejde med lægen efter anlæggelse af VNS at varetage optitrering af strømstyrke.
• At udføre nogle af de planlagte kontroller ved stabile patienter med VNS. Eksempelvis hver anden gang kontrol ved læge og hver anden gang kontrol ved VNS-sygeplejerske.
• Ved behov for hyppige ændringer i indstilling, hvor lægeordineret plan foreligger at varetage aktuelle ændringer. Herunder også bestemmelse af restbatteriniveau med henblik på evt. henvisning til batteriskift.
• At teste og slukke/tænde VNS i forbindelse med MR-skanning.

6.3.13. Ikke-lægefagligt resume: Vagusnerve-stimulation

Hvad er vagusnerve-stimulation?
Vagusnerve-stimulation (VNS) er en type af ikke-medicinsk behandling, som anvendes, når epilepsimedicin ikke virker og i de tilfælde, hvor man ikke kan fjerne det sted i hjernen, som er udgangspunkt for epilepsien.

Ved VNS indopereres en stimulator på venstre side af brystkassen umiddelbart under huden, hvor den forbindes med en ledning til vagusnerven, som sidder på venstre side af halsen. Stimulatoren kan herefter styres udefra med en trådløs forbindelse af en læge eller sygeplejerske. Stimulatoren kan også indstilles til, at man i nogle tilfælde selv (eller hjælpere/pårørende) kan bruge en særlig magnet til give ekstra stimulationer for at stoppe et anfald.

Hvor godt virker VNS?
Der er ikke tale om helbredende behandling, men cirka halvdelen af dem, der får VNS, oplever en forbedring. Nogle oplever op til en halvering i antallet af anfald, mens andre oplever, at deres anfald bliver mildere. Det er dog sjældent, at man bliver helt anfaldsfri.
Virkningen af VNS øges gradvist over tid, hvilket vil sige, at der kan komme færre og færre anfald i løbet af de første år efter man har fået stimulatoren.
Desværre kan man ikke på forhånd vide, hvem der vil have gavn af behandlingen, og selvom man har brugt denne form for behandling i snart 30 år, ved man endnu ikke med sikkerhed, hvorfor VNS virker.

Er der bivirkninger ved VNS?
De mest almindelige bivirkninger kan ofte mindskes ved at justere stimulatoren, så den giver mindre strøm. De mest almindelige bivirkninger er hæshed, hoste eller kildende fornemmelse i halsen, som opstår, fordi der kommer et lille elektrisk stød på halsnerven. Når der i sjældne tilfælde er alvorligere bivirkninger, skyldes det komplikationer i forbindelse med operationen, hvor stimulatoren sættes ind.

Kan jeg få fjernet stimulatoren igen, hvis den ikke virker på min epilepsi?
Nej, ikke helt. Ledningen, som er sat rundt om vagusnerven på venstre side af halsen, kan ikke fjernes, fordi nerven er så tynd som en sytråd, og risikerer at blive beskadiget, hvis man forsøger at fjerne ledningen. Hvis du ikke har gavn af stimulatoren, vil den som regel bare blive slukket og blive i kroppen. Den generer ikke og påvirker ikke stemmen, når den er slukket.