ong dansk
TIL INDHOLDSFORTEGNELSEN

6.1 Avanceret udredning af patienter som ikke er har opnået anfaldskontrol trods medicinsk behandling

6.1.1. Indledning

Fuld anfaldskontrol er af afgørende betydning for patientens livskvalitet og sociale muligheder.
Der er imidlertid ca. en tredjedel af patienter, som ikke opnår anfaldskontrol ved medicinsk behandling.

  • Fortsatte anfald er forbundet med væsentlige personlige og sociale konsekvenser og øger risikoen for psykiatrisk komorbiditet, se kapitel 8.1, kognitiv dysfunktion samt traumer og tidlig død.

Fortsatte anfald kan skyldes

  • at patienten ikke har epilepsi, se kapitel 3 eller at patienten har PNES kapitel 8.3.
  • at patienten ikke tager sin medicin (dårlig kompliance) eller vedvarende udsættes for anfaldsprovokerende livstilsfaktorer, se kapitel 11.1.
  • at patienten har medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi.
  • at valg af antiepileptikum er uhensigtsmæssig på grund af forkert klassifikation af anfald eller epilepsitype, se kapitel 4.1.

At stille en ætiologisk diagnose kan være afgørende for at vælge det mest hensigtsmæssige antiepileptikum, f.eks. ved specifikke epilepsisyndromer eller ionkanalsygdomme.
Referencer (1)1. Xu Y, Nguyen D, Mohamed A, Carcel C, Li Q, Kutlubaev MA, et al.Frequency of a falsepositive diagnosis of epilepsy: A systematic review of observational studies. Seizure. 2016;41:167-74.

6.1.2. Strategi for tiltag ved patienter som ikke har opnået anfaldskontrol

Patienter, som ikke har opnået anfaldskontrol efter to relevante antiepileptika i doser, hvor det forventede fulde potentiale er udnyttet før optræden af uacceptable bivirkninger, bør henvises til behandling på regions- eller højt specialiceret afdeling, hvor et tværfagligt team og video-EEG-monitorering er tilgængelig.

6.1.2.1 Strategien for patienter, der ikke har opnået anfaldskontrol:

  • Epilepsidiagnosen genovervejes, således at man sikrer sig, at patienten faktisk har epilepsi.
  • Sikre sig, at der er god kompliance, og at anfald ikke udløses af uhensigtsmæssige livsstilsfaktorer.
  • Sikre sig, at klassifikationen er korrekt, således at der benyttes relevant antiepileptikum og i relevant dosis.

Hos børn:

  • Ved hyppige anfald hos børn under to år uden kendt ætiologi skal der overvejes behandlingsforsøg med pyridoxin i dosis på 100 mg i.v. Hvis der ikke er effekt, gentages dette op til en samlet dosis på 500 mg. Der fortsættes med 30 mg/kg/dag i tre doser 3-5 dage. Herefter evt. PLP oralt (pyridoxal 5′-phosphat) 30-60 mg/kg/dag i 4-6 daglige doser i tre dage.

6.1.2.2 Overvejelse af/henvisning til ikke-medicinsk behandling

Ved medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi bør patienten vurderes med henblik på ikke-medicinsk behandling.

Ikke farmakologisk behandling omfatter:

Hos børn:

  • Hvis to velvalgte og veldoserede antiepileptika ikke har medført anfaldskontrol, skal overvejes behandling med ketogen diæt, se kapitel 6.4. Ketocal kan opstartes hos børn under ét år, mens ældre børn opstartes i en ketogen diæt. Obs: Inden opstart på diæt skal der foreligge normal karnitin/acylcarnitin blodprofil og normal urinmetabolisk screening for at sikre, at der er normal fedtmetabolisme.
  • Der anbefales metabolisk/genetisk undersøgelse, se nedenfor.
  • Det skal tidligt overvejes, om epilepsikirurgi er en mulighed.
  • Hvis epilepsikirurgi ikke er en mulighed, og diæt ikke har effekt, overvejes VNS, se kapitel 6.3.

Specialevejledning for Neurologi 22. juni 2020,
https://www.sst.dk/-/media/Viden/Specialplaner/Specialeplan-for-neurologi/Specialevejledning-for-Neurologi-den-22062020.ashx?la=da&hash=70A23E536B383E322FD1096FC91A639CC8DE48BD
Specialevejledning for Pædiatri 3. juli.2020,
https://www.sst.dk/-/media/Viden/Specialplaner/Specialeplan-for-p%C3%A6diatri/SST_Specialevejledning_for_Paediatri-03072020.ashx?la=da&hash=627A117631E606CC2B4AC7D4E1B56E469FA8F28A


MRI (magnetisk resonans: MR-skanning, PET: Positron emissions tomografi, TDM (therapeutic drug monitoring):
Kontrol af plasmakoncentrationen af antiepileptika

6.1.3. Avancerede udredningsmetoder

6.1.3.1 Undersøgelser, som foretages i alle tilfælde

6.1.3.1.1 Video-EEG-registrering

Guld standard for at diagnosticere anfald er analyse af video-EEG-registreringer med patientens habituelle kliniske episoder, se kapitel 4.1.

Video-EEG-registrering skal evalueres af læger med uddannelse og erfaring i vurdering af semiologi og EEG.

Forudsætninger og fremgangsmåde:

  • Døgnvideo-EEG-langtidsmonitorering (LTM) under indlæggelse i epilepsi-monitorerings-enhed (EMU)
  • Evt. hjemme-døgnvideo-EEG LTM
  • Testning under anfald

Kvalitetskrav

  • Det skal så vidt muligt bekræftes, at de registrerede kliniske episoder er patientens habituelle episoder (patient/pårørende).
  • Kompetencekrav: Neurofysiologiassistenter og neurologer/kliniske neurofysiologer med uddannelse og erfaring i LTM. Sygeplejersker med uddannelse og erfaring i EMU.
  • Arkivering af registreringer (hele EEG-optagelsen, video med de kliniske episoder).

EEG-rapport og formidling af resultater

  • I konklusion skal nævnes diagnosen/anfaldstypen (ILAE-terminologi), se kapitel 4.
  • Semiologi beskrives i henhold til: “ILAE-glossary of terms for describing semiology”.
  • EEG beskrives ved fagudtryk fra IFCN-glossary.
  • Antal af registrerede anfald: Varighed, døgndistribution (ud af søvn/vågen), evt. provokerende og faciliteterne faktorer, detaljer om tidsmæssig sammenhæng mellem den kliniske start af episoder/anfald, og starten af eventuelle iktale EEG-forandringer præciseres.
  • Beskrivelse af det interiktale EEG.
  • Ved akutte fund (f.eks. status epilepticus/asystoli/hjerterytmeforstyrrelse) kontaktes behandlingsansvarlig læge telefonisk.

Minimum standard for long-term video-EEG monitoring:
https://www.ilae.org/guidelines/guidelines-and-reports/proposed-guideline-minimum-standards-for-long-term-video-eeg-monitori

Reference (2,3,4,5,6,7)2. Brunnhuber F, Slater J, Goyal S, Amin D, Thorvardsson G, Freestone DR, et al. Past,Present and Future of Home video-electroencephalographic telemetry: A review of thedevelopment of in-home video-electroencephalographic recordings. Epilepsia. 2020;61 Suppl 1:S3-S10.3. Beniczky S, Neufeld M, Diehl B, Dobesberger J, Trinka E, Mameniskiene R, et al.Testing patients during seizures: A European consensus procedure developed by a joint taskforceof the ILAE-Commission on European Affairs and the European Epilepsy Monitoring UnitAssociation. Epilepsia. 2016;57(9):1363-8.4. Blume WT, Luders HO, Mizrahi E, Tassinari C, van Emde Boas W, Engel J, Jr. Glossaryof descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE task force on classification andterminology. Epilepsia. 2001;42(9):1212-8.5. Tatum WO, Rubboli G, Kaplan PW, Mirsatari SM, Radhakrishnan K, Gloss D, et al.Clinical utility of EEG in diagnosing and monitoring epilepsy in adults. Clinical neurophysiology :official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology. 2018;129(5):1056-82.6. Kane N, Acharya J, Benickzy S, Caboclo L, Finnigan S, Kaplan PW, et al. A revisedglossary of terms most commonly used by clinical electroencephalographers and updatedproposal for the report format of the EEG findings.Revision 2017. Clin Neurophysiol Pract.2017;2:170-85.7. Alving J, Beniczky S. Diagnostic usefulness and duration of the inpatient long-termvideo-EEG monitoring: findings in patients extensively investigated before the monitoring. Seizure.2009;18(7):470-3.

6.1.3.1.2 MR-skanning af hjernen (MRC)

Ved medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi, eller hvis epilepsikirurgi overvejes, skal der foretages MRC efter EPI-KIR protokol ved 3T, inkluderende ILAE’s retningslinjer, se også kapitel 3.1.8.3.

MRC efter EPI-KIR protokol/epilepsiprotokol

  • Foretages 3T og med anvendelse af min. 32-kanals hovedspole og altid uden og med intravenøs kontrast (bl.a. med henblik på visualisering af intra- og ekstracerebrale vaskulære strukturer, f.eks. DVS-associeret dysplasi eller før eventuel kirurgi).
  • Visualisering af potentielle epileptogene læsioner kræver, at MR-skanningen inkluderer 3D Flair og 3D T1W sekvenser med vokselstørrelse på 1 mm i alle planer med henblik på påvisning af mindre dysplasier og med billedbehandling med paracoronal (vinkelret på hippocampus) og paraaxial (langs hippocampus) hippocampusvinkling, bl.a. med henblik på mesial temporal sclerose (MTS).
  • T2W anvendes med høj opløsning med samme vinklinger bl.a. med henblik på MTS, dækkende hele hjernen.
  • Endvidere anvendes axial SWI (suseptibility weighted imaging (blødnings- og kalkfølsom sekvens)) med høj opløsning og diffusionsvægtet sekvens med henblik på f.eks. mindre kontusionsforandringer og mikroblødninger, mindre vaskulære malformationer og mindre epileptogene tumorer.
  • Nødvendigheden af supplerende sekvenser som f.eks. T1IR, T2W dark fluid og MR-arteriografi afhænger af de patologiske fund og eventuelle artefakter (støj).
  • Sekvenser bør forsøges omskannet ved artefakter på grund af patienturo.
  • Tidligere MR-skanninger bør fremskaffes med henblik på at følge udviklingen af patologiske forandringer og eventuel revurdering.
  • Optimal billedtolkning afhænger af ekspertise og erfaring med detektering af epileptogene læsioner.
  • Kendskab til semiologi og EEG-fund er særdeles vigtig for den endelige billedtolkning og skal fremgå af oplægget til MRC fra den henvisende læge.

Særligt for børn:

  • MR-skanning tidligt i forløbet er meget vigtig hos mindre børn, da den normale progredierende myelinisering delvis kan maskere en fokal kortikal dysplasi på senere skanninger. Gentagen MR-skanning anbefales, når myeliniseringen hos barnet forventes færdig, især hvis der ikke er fundet strukturel læsion.
  • MR-spektroskopi er en mulighed hos børn, hvor man overvejer medfødte metaboliske sygdomme.

6.1.3.2 Andre undersøgelser, der foretages i visse tilfælde

6.1.3.2.1 Genetisk og metabolisk udredning

Medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi kan være led i adskillige metaboliske og/eller progressive sygdomme.

Genetisk udredning overvejes ved medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi og ved

  • samtidigt udviklingshandicap, autisme og/eller anden komorbiditet.
  • fokale kortikale hjernemisdannelser (kan være nødvendigt at supplere med testning af DNA fra hjernevæv).
  • progressive myoklone epilepsisyndromer.

Patienter med metaboliske sygdomme vil ofte være somatisk påvirkede ud over anfaldene, herunder kan der ses encefalopati, organpåvirkning, intoksikation eller abnorm tonus.

  • Udredningen af metaboliske og/eller progressive sygdomme bør foregå i samarbejde med specialist i genetiske og metaboliske sygdomme.
  • Der anvendes en udvidet række biokemiske prøver samt array CGH og undersøgelse af et genpanel for epileptiske encefalopatier eller hel-genomsekventering.
  • Ved høj anfaldsfrekvens rekvireres et panel med hurtig svarmulighed.
  • Den ætiologiske udredning bør være ekstensiv, hvis epilepsisyndrom eller ætiologi ikke umiddelbart er klar.
  • Ved vedvarende anfald bør overvejes sjældne diagnoser som ringkromosom 10 (der undersøges ved kromosomundersøgelse) eller GLUT1 (der undersøges ved lumbalpunktur + genetisk undersøgelse).
  • Der bør være opmærksomhed på familieanamnese, dysmorfe træk og hudforandringer.

Ved neonatale kramper henvises til Dansk Pædiatrisk Selskab:
http://paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2019/Udredning_af_anfald_i_neonatalperioden_-_DPS_guideline_-_revideret.pdf
Reference (8,9)8. Sanchez Fernandez I, Loddenkemper T, Gainza-Lein M, Sheidley BR, Poduri A.Diagnostic yield of genetic tests in epilepsy: A meta-analysis and cost-effectiveness study.Neurology. 2019.9. van Karnebeek CDM, Sayson B, Lee JJY, Tseng LA, Blau N, Horvath GA, et al.Metabolic Evaluation of Epilepsy: A Diagnostic Algorithm With Focus on Treatable Conditions.Front Neurol.2018;9:1016.

6.1.3.2.2 Neuropsykologisk undersøgelse

  • Er relevant ved mistanke om tab af kognitiv funktion, se kapitel 8.2.
  • Kan anvendes til at skelne mellem subjektive klager og objektive fund ved testning, som ikke altid er overensstemmende.
  • Undersøgelsen kan desuden i nogle tilfælde bidrage med lateraliserende eller lokaliserende informationer i udredningen, som særligt foretages i forbindelse med udredning for epilepsikirurgi, se kapitel 6.2.

Særligt for børn

  • Epileptiske encephalopatier er forbundet med indgribende påvirkning af barnets kognitive udvikling, som oftest vil medføre vedvarende reduktion i kognitivt funktionsniveau. Et væsentligt behandlingsmål er at opnå bedst muligt kognitivt funktionsniveau aktuelt og på sigt.
  • Neuropsykologisk udredning og gentagen kognitiv screening (f.eks. EpiTrack©) under syndromets aktive fase(r) er relevant for at monitorere barnets kognitive udvikling som en del af grundlaget for valg af behandlingsstrategi, se kapitel 8.2.
  • Hos børn med andre former for behandlingsrefraktær epilepsi bør neuropsykologisk udredning og evt. gentagen kognitiv screening iværksættes, når der er mistanke om, at barnet stagnerer i kognitiv udvikling eller taber færdigheder, se kapitel 8.2.
  • Neuropsykologisk testning.

6.1.3.2.3 Psykiatrisk vurdering

Patienter med behandlingsresistent epilepsi har stor risiko for psykiatrisk komorbiditet, se kapitel 8.1.

  • Der er afgørende, at psykiatrisk komorbiditet diagnosticeres og behandles.
  • Psykiatrisk sygdom kan medføre dårlig kompliance og dermed forringe effekten af antiepileptika.

6.1.3.2.4 FDG PET (Positron emission tomografi)

  • Kan anvendes, når epilepsien ikke kan klassificeres med sikkerhed trods den optimale udredning (dvs. inklusive langtids-video-EEG-registrering og MR-skanning).
  • FDG PET kan overvejes med henblik på vurdering af evt. fokale metaboliske forandringer, som tyder på fokal ætiologi.

6.1.4. Organisering og visitation

Alle patienter bør henvises til højere specialiseret niveau, hvis der ikke foreligger diagnostisk afklaring eller ved fortsat anfaldsaktivitet.

  • Børn, som ikke har opnået anfaldskontrol bør følges i hospitalsregi på afdeling specialiseret i epilepsi/højt specialiseret niveau.
  • Voksne, som ikke har opnået anfaldskontrol, bør vedvarende have tilknytning til en specialiseret neurologisk afdeling på regionalt eller højt specialiseret niveau.
  • Hos voksne, som ikke har opnået anfaldskontrol, bør det systematisk revurderes (f.eks. hvert femte år), om epilepsien stadig er behandlingsresistent, eller om der er nye muligheder for udredning/behandling.

6.1.5. Ikke-lægefagligt resume: Avanceret udredning af patienter, som ikke har opnået anfaldskontrol trods medicinsk behandling

Bliver man altid anfaldsfri, når man får medicin mod epilepsi?
Nej – desværre er det kun to tredjedele af alle med epilepsi, som opnår at blive anfaldsfri ved hjælp af medicinsk behandling.

Hvorfor bliver man ikke anfaldsfri?
Der kan være forskellige grunde til, at epilepsimedicinen ikke kan gøre en anfaldsfri. I nogle tilfælde viser det sig, at der slet ikke er tale epilepsi, men en anden sygdom med lignende symptomer, eller at der er tale om anden type epilepsi, end man først troede. Det kan også være, at man har glemt at tage medicinen, eller at medicinen ikke bliver taget på den rigtige måde.
I de fleste tilfælde, hvor medicinen ikke virker, skyldes det, at man har såkaldt ”medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi”, hvilket grundlæggende betyder, at medicinen ikke virker efter hensigten. Hvis det er tilfældet, kan man undersøge, om det er muligt at behandle epilepsi kirurgisk i stedet for medicinsk. Hvis det ikke er muligt, kan man i nogle tilfælde prøve ikke-medicinske behandlinger såsom elektrisk nervestimulation (vagusnerve-stimulator) kapitel 6.3 eller diætbehandling, se kapitel 6.4.

Hvordan finder man ud af, om der er tale om medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi?
Hvis man har sikret, at medicinen har været givet på den rigtige måde og i rigtig dosis, kan man undersøge, om epilepsidiagnosen er korrekt. Her vil det første skridt være at undersøge hjernen under et anfald for at sikre, at der rent faktisk er tale om epilepsi. Dette gøres med en EEG-undersøgelse af hjernen og video af selve anfaldet. Herved kan lægerne blive klogere på, om der er tale om epilepsi, typen af epilepsi, og om der er andre mulige behandlingsmetoder. Video-EEG- undersøgelsen kræver indlæggelse på hospital i nogle dage, hvor man ofte trapper epilepsimedicinen ned for at fremprovokere en anfald, som lægerne kan måle på.

Hvis Video-EEG-undersøgelsen viser, at en operation kan være en behandling for epilepsi, skal man finde årsagen til epilepsien med skanninger af hjernen og afgrænse det sted i hjernen, anfaldene kommer fra, og som man vil kunne fjerne med en operation (du kan læse mere om kirurgisk behandling af epilepsi i kapitel 6.2. Man kan også undersøge, hvordan epilepsien påvirker f.eks. hukommelse, overblik og koncentration. Det foregår i så fald ved en neuropsykologisk undersøgelse.

Hvad hvis jeg tager min medicin korrekt, men stadig får anfald?
Hvis du oplever, at du stadig får anfald, selv om du tager din medicin, kan det være, at medicinen ikke virker for dig. Det er vigtigt, at du i så fald kontakter din læge, som vil igangsætte en undersøgelse af, hvorfor du bliver ved med at opleve anfald.
I nogle tilfælde er diagnosen helt korrekt, men din krop reagerer ikke på epilepsimedicin. I de tilfælde vil lægen undersøge, om man kan hjælpe dig ved brug af ikke-medicinske behandlingsmuligheder. Du kan læse mere om de forskellige typer af ikke-medicinsk behandling i de næste kapitler.

Til toppen
❌
test data Here!