5.5 Behandling af epilepsi før, under og efter graviditet

5.5.1. Introduktion

Medicinsk behandling af kvinder i den fertile alder kræver særlige overvejelser på grund af muligheden for graviditet.

Antiepileptisk medicin kan påvirke effekten af p-piller og omvendt, og der er en potentiel risiko for, at medicinen kan have fosterskadende virkning. Det er derfor en klinisk udfordring at styre og regulere antiepileptisk behandling af kvinder i den fertile alder, således at der sikres effektiv antikonception, optimal effekt af antiepileptika både før og under graviditet, samt valg af antiepileptika med mindst mulige risiko for teratogenicitet i tilfælde af ønske om graviditet.

5.5.2. Valg af antikonception hos kvinder med epilepsi

5.5.3. Overvejelser forud for graviditet

Medicinsk behandling af epilepsi under graviditet kan være kompliceret, da behandlingen på den ene side stiler mod at bevare anfaldskontrol og på den anden side søger at minimere dosis af medicin for at reducere risikoen for teratogenicitet.

5.5.4. Valg af antiepileptika i forhold til risiko for medfødte misdannelse

Kvinder med epilepsi har øget risiko for at få et barn med medfødt misdannelse. Der findes ikke studier, der er sammenlignelige med baggrundsbefolkningen, men alle antiepileptika anses for potentielt teratogene. Teratogeniciteten omhandler ikke blot strukturelle malformationer (dvs. læbe-/ganespalte, hjerteanomalier, urinvejs- og neuralrørsdefekter m.m.), men også udviklingshandicap og autistiske udviklingsforstyrrelser.

• Risikoen for medfødte misdannelser påvist indenfor det første leveår i prospektive multicenterundersøgelser er 2-5 % ved lamotrigin, levetiracetam og carbamazepin i monoterapi. Risikoen stiger med stigende dosis.
• Risikoen for teratogenicitet er størst ved behandling med valproat, hvor større medfødte misdannelser i tilsvarende undersøgelser optræder dosisafhængigt hos 5-11 % ved monoterapi og op til 25 % ved polyterapi.
• Topiramat kan give risiko for intrauterin vækstreduktion.
• Hvis patienten er velbehandlet med andre antiepileptika og ønsker graviditet, er det sandsynligvis bedst at fortsætte med den anvendte antiepileptikum (bortset fra valproat) – dog med så få medikamenter som muligt og i lavest mulig dosering.

Skema til risikoerklæringsblanket ved brug af valproat:
https://www.desitin.dk/fileadmin/web_files_dk/products/Orfiril_risikostyring_2018/DK-Risikoerkl%C3%A6ringsblanket_Final.pdf
European Medicines Agency:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Valproate_and_related_substances_31
https://www.sanofi.dk/dam/jcr:62875d17-a758-4fb7-9f5e-fe1a6c541580/Deprakine_valproate_Risikoerklringsblanket.pdf

5.5.5. Tilskud af Folinsyre

Folinsyreinsufficiens kan øge risikoen for medfødte misdannelser. Der anbefales generelt folinsyretilskud ved graviditet, især hvis der er familiær disposition for misdannelser.

• Ved graviditet anbefales tilskud af 0,4 mg folinsyre dagligt som separat kosttilskud eller i multivitaminprodukt.
• Valproat og enzyminducerende antiepileptika har en potentiel folinsyreantagonistisk effekt, og der anbefales derfor tilskud af højere dosis af folinsyre ved brug af disse antiepileptika (5 mg dagligt) i første trimester, omend evidensen for effekt heraf er lille.
• Tilskud af folinsyre bør startes tre måneder inden planlagt graviditet og fortsætte minimum gennem første trimester.

5.5.6. Epilepsisygeplejerskens rolle inden graviditet

Epilepsisygeplejersken vil sikre, at kvinder i den fertile alder løbende orienteres om

• forhold i forbindelse med ophør af prævention og evt. behov ændringer i den medicinske behandling i tilfælde af ønske om graviditet.
• at der skal tages medicinfastende blodprøver til bestemmelse af plasmakoncentration af antiepileptika forud for/eller så tidligt som muligt i graviditeten med henblik på fastsættelse af referenceniveau.
• at starte folinsyre tilskud inden graviditet.
• at patienten skal kontakte klinikken, så snart graviditet konstateres.
• patientforløbet under en graviditet. Herunder baggrunden for månedlig monitorering af plasmakoncentration af antiepileptika.
• at der kan findes yderligere information på Epilepsiforenings hjemmeside, hvor pjecen om „Graviditet og epilepsi‟ kan findes.

https://www.epilepsiforeningen.dk/

5.5.7. Behandling under graviditet

Patienten bør under graviditet følges af speciallæge i neurologi på f.eks. Epilepsiklinikken/neurologisk klinik og i samarbejde med føtalmedicinsk/obstetrisk klinik.

• Ca. 20 % får øget anfaldshyppighed under graviditeten. Der er oftest tale om en let øget anfaldshyppighed med størst risiko for patienter, som i forvejen har vanskeligt behandlelig epilepsi og ved polyterapi.
• Vigtigste årsager til øget anfaldshyppighed:
  • Plasmakoncentrationen af antiepileptika kan falde på grund af graviditetsinduceret ændret farmakokinetik, f.eks. øget metabolisering (især lamotrigin) og øget fordelingsvolumen.
  • Risiko for medicinsvigt, f.eks. som følge af hyppige opkastninger.
  • Dårlig søvn især under den sidste del af graviditeten.
• Plasmakoncentrationen af antiepileptika måles så tidligt i graviditeten som muligt (helst før graviditeten) med henblik på fastsættelse af referenceniveau. Plasmakoncentrationen monitoreres hver 4-5 uge gennem hele graviditeten, således at dosis af antiepileptika kan øges gradvist for at fastholde en stabil koncentration i løbet af graviditeten
• Inden fødslen, dvs. inden for den sidste måned før fødslen, lægges plan for nedtrapning af antiepileptika efter fødslen.
• Den obstetriske monitorering foregår standardiseret i henhold til Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetriks guidelines.

https://www.dsog.dk/

5.5.8. Epilepsisygeplejerskens rolle under graviditeten og efter graviditeten

Sygeplejersken er den faste kontaktperson for patienten og tovholder for blodprøvebestillinger og kontakt til patienten herom under graviditet og efter graviditeten.

• Hvis afdelingen deltager i EURAP kan sygeplejersken være ansvarlig for udfyldelse af EURAP (samtykke, skema A, B, C, D, E).

Patienten bør tilbydes sygeplejesamtale ca. 1-2 mdr. før termin med henblik på information om:

• Ulykkesforebyggelse: F.eks. pusle i gulvhøjde, bad aldrig barnet alene, initiere sikkerhed i og udenfor hjemmet
• Compliance og mestring, som kan/vil ændre sig, når barnet er født, se kapitel 11.1
• Anfaldsprovokerende faktorer: Afbrudt nattesøvn – behov for hvile og aflastning
• Forholdsregler ved amning
• Udlevering af ”10 trygge råd til nybagte forældre”
• Mulighed for delt barselsorlov (ved svær epilepsi), se kapitel 10.1

https://www.epilepsiforeningen.dk/wp-content/uploads/2018/06/Epilepsi_blad-02_2018_TEASER.pdf

5.5.9. Fødslen

Hos de fleste kvinder med epilepsi kan der stiles mod vaginal fødsel. Der er som udgangspunkt ikke indikation for igangsættelse af fødslen før tid eller sectio. Stress, smerter, søvnmangel, hypoglykæmi, hyperventilation og dehydrering øger risiko for anfald under fødsel og bør forebygges og minimeres f.eks. ved grundig information og støtte.

• Risiko for anfald under fødsel er ca. 2 %, med højest risiko ved subterapeutisk niveau af antiepileptika.
• Generaliserede/bilaterale tonisk-kloniske anfald under fødsel kan medføre forlængede kontraktioner af livmoderen ledsaget af påvirkning af den føtal hjertefrekvens (3). Hvis mater desaturerer under epileptisk anfald, er der risiko for at barnet bliver hypoxisk.
• Vanlige doser af antiepileptika bør indtages, også under fødslen. Hvis kvinden ikke er i stand til at indtage medicin per os (f.eks. ved opkast), skal medicinen om muligt gives parenteralt eller snarest muligt.
• Hvis kvinden udvikler generaliseret/bilateralt tonisk-klonisk anfald under fødslen, skal der gives 10 mg diazepam (Stesolid®) intravenøst.

5.5.10. Behandling efter graviditet

Modermælk er den anbefalede ernæring til spædbørn, og amning kan være med til at fremme tilknytning mellem mor og barn.

• Hos raske fuldbårne børn giver amning, uanset typen af antiepileptika, sjældent anledning til problemer, men hos præmature børn kan eliminationen af antiepileptika være insufficient og medføre sløvhed, irritabilitet eller dårlig trivsel. I sådanne tilfælde må den fortsatte amning vurderes i samråd med børnelæge.
• Almindeligvis observeres barnet på hospitalet 2-3 dage efter fødslen, når moderen har været i behandling med antiepileptika.
• Hvis moderen har været i behandling med barbiturater eller benzodiazepiner i den sidste del af graviditeten, er der risiko for abstinenssymptomer, og barnet skal observeres på hospitalet i 1-2 uger efter fødslen.
• Sygeplejersken/lægen tager kontakt efter fødsel med henblik på opfølgning af evt. nedtrapningsplan for antiepileptika samt oplysninger om anfald/bivirkninger og om barnets trivsel.

5.5.11. Ikke - lægefagligt resume: Behandling af epilepsi hos kvinder i den fertile alder

Hvad er der særligt ved at være i den fødedygtige alder, når man har epilepsi?
Den fødedygtige alder er de år i en kvindes liv, hvor hun kan få børn, fra første menstruationscyklus til overgangsalderen. Når man er i den fødedygtige alder og har epilepsi, kræves der en særlig opmærksomhed på valget af prævention, så længe man ikke ønsker at få børn, og en tilsvarende opmærksomhed på den mest hensigtsmæssige epilepsibehandling, når man ønsker at få børn.

Hvad er der særligt ved prævention, når man har epilepsi?
Det er vigtigt at vide, at visse typer af epilepsimedicin og præventionstyper kan påvirke hinanden. P-piller har f.eks. risiko for at svigte, når man tager visse typer af epilepsimedicin. Der er også nogle typer af epilepsimedicin, som udskilles hurtigt fra kroppen, når man får p-piller. Det kan derfor være en fordel at undgå p-piller og i stedet bruge spiral, som ikke påvirker eller påvirkes af epilepsimedicin. Hvis man er i tvivl om brugen af prævention i forhold til epilepsimedicin, bør man altid opsøge epilepsilægen for rådgivning på området.

Kan man få børn, når man har epilepsi?
Ja, man kan godt få børn, selvom man har epilepsi. Der er dog visse forholdsregler, der skal tages i betragtning. En graviditet skal helst forberedes i god tid, da epilepsimedicin i nogle tilfælde kan have en skadelig påvirkning på fosteret. Det drejer sig særligt om de typer medicin, der indeholder valproat (f.eks. Deprakine®, Delepsine®, Orfiril®). Inden man bliver gravid, skal der derfor helst foretages en vurdering hos lægen, for at sikre at medicintype og dosis ikke er skadelig for hverken mor eller foster. Hos mænd er der ikke særlige forholdsregler.

Hvordan påvirker graviditet epilepsien?
Når man er gravid, sker der store ændringer i kroppen, som påvirker, hvordan epilepsimedicinen virker. Man skal derfor følges tæt hos læge og sygeplejerske, og der skal tages hyppige blodprøver og undersøgelser, og man vil ofte skulle justere medicinen undervejs for at finde en balance, hvor man mindsker risiko for anfald og samtidig mindsker risiko for, at den medicinske behandling påvirker fosteret.

Kan man føde og amme normalt, når man har epilepsi?
Ja, man anbefaler i udgangspunktet normal fødsel, ligesom man gør det for kvinder uden epilepsi. Det anbefales også, at man som udgangspunkt skal amme barnet som vanligt. Kun i tilfælde af at barnet er født for tidligt, eller hvis barnet er sygt af anden årsag, kan der være problemer med amningen. Hvis moderen får visse typer af medicin (f.eks. Frisium®, Rivotril®), kan der dog være grund til særlige forholdsregler i starten, da medicinen kan være sløvende for barnet. Dette aftales med fødselslægen.

Er der risiko for, at barnet får epilepsi?
Ved visse typer af epilepsi er der en lille risiko for, at barnet kan arve epilepsi fra sin mor eller far, men dette kræver, at minimum én af forældrene selv har den arvelige epilepsitype, og ved langt de fleste tilfælde er epilepsi ikke arveligt.

Hvordan får jeg det bedste graviditetsforløb uden at forværre min epilepsi?
Det er vigtigt, at du planlægger i god tid, når du vil være gravid, og i samarbejde med din epilepsilæge. Under graviditeten vil du blive fulgt tæt af Epilepsiklinikken, som vil hjælpe med at forberede dig på livet som mor med epilepsi.