ong dansk
TIL INDHOLDSFORTEGNELSEN

5.6 Behandling af epilepsi hos ældre med komorbiditet (nyreinsufficiens) og ved specifik ætiologi (stroke, tumor cerebri, autoimmun encephalitis)

5.6.1. Introduktion

Epilepsi kan optræde som komplikation eller ledsagesymptom til en række neurologiske sygdomme, som må håndteres sideløbende med epilepsien, se kapitel 3.1.

Håndtering af medicinsk behandling hos ældre kan være en udfordring på grund af de farmakokinetiske ændringer, der kan ske i forbindelse med reduceret nyre- og leverfunktion, og da ældre ofte har flere forskellige sygdomme, hvor behandlingerne kan interagere.

I visse tilfælde er der ved neurologisk komorbiditet særlige forholdsregler ved valg af antiepileptisk behandling, f.eks. ved tumor cerebri, stroke og nyreinsufficiens, som derfor beskrives særskilt i dette kapitel.

5.6.2. Epilepsi hos ældre

Hyppigheden af epilepsi hos ældre (defineret som > 65 år) er stigende svarende til den stigende levealder. Således er ca. en fjerdedel af alle patienter med nydiagnosticeret epilepsi over 65 år, hvor prævalensen er dobbelt så høj som i resten af den voksne befolkning.

Nydiagnosticeret epilepsi hos ældre er stort set altid fokal og strukturel og overvejende på baggrund af cerebrovaskulær, neurodegenerativ eller neoplastisk sygdom.

Epilepsien er hos ældre i reglen relativ let at kontrollere ved relevant behandling, og forekomsten af medicinsk behandlingsrefraktær epilepsi er kun halvt så stor som hos andre voksne.

Forløbet og prognosen afhænger dog af den tilgrundliggende ætiologi og patientens komorbiditet.

Reference (1)1. Sung CY, Chu NS. Epileptic seizures in elderly people: aetiology and seizure type. AgeAgeing. 1990;19(1):25-30.

5.6.2.1 Behandlingsstrategi hos ældre

Ældre patienter har øget forekomst af forskellige typer af sygdomme, hvor symptomerne kan forveksles med epilepsi, f.eks. hjerte, metaboliske, neurodegenerative og psykiatriske sygdomme. Hvis epilepsidiagnosen ikke er sikker, bør man i mange tilfælde se an, inden man starter behandling. Unødvendig behandling med antiepileptika kan medføre svimmelhed eller faldtendens på grund af bivirkninger. Man må således afveje risici ved evt. yderligere anfald over for mulige bivirkninger ved antiepileptika, f.eks. sedation og svimmelhed.

  • Der er tre problemstillinger ved behandling af ældre med epilepsi, som kræver særlige overvejelser:
    • Ældre har mindre forudsigelig farmakokinetik af antiepileptika
    • Mange ældre får flere forskellige typer medicin på grund af flere typer komorbiditet med risiko for farmakologiske interaktioner.
    • Mange ældre har øget følsomhed for bivirkninger.

5.6.2.2 Valg af antiepileptika hos ældre

Principperne for valg af antiepileptika er i udgangspunkt de samme som for andre voksne, se kapitel Kapitel 5.4. Der findes kun få studier med fokus på behandling af ældre, og der er generelt lav evidens.

  • En kontrolleret undersøgelse har vist, at lamotrigin generelt tolereres bedre end carbamazepin.
  • Levetiracetam, lacosamid og gabapentin tolereres generelt godt hos ældre.
  • Levetiracetam og andre renalt udskilte antiepileptika skal gives med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion.
  • Ældre er generelt følsomme for kognitive bivirkninger (cerebral ”slowing”, asteni eller apati), og det kan være en fordel at starte med lavere dosis og trappe langsommere op end hos yngre voksne – ”start low, go slow”.
  • Valproat er også effektivt og tolereres godt i lav dosis, men kan være forbundet med kognitive bivirkninger, tremor og bør have særlig opmærksomhed, f.eks. ved stillingtagen til vedligeholdelsesbehandling efter den akutte fase, hvor der er startet valproat.
  • Valproat encephalopati er en alvorlig, men sjælden komplikation.

https://pro.medicin.dk/

5.6.2.3 Særligt for enzyminducerende antiepileptika

  • Carbamazepin, barbiturater og phenytoin m.fl. kan medføre betydelige farmakologiske interaktioner hos ældre, som hyppigt har forskellig komorbiditet og forskellig polyfarmaci.

5.6.2.4 Særligt for Na-kanal-blokerende antiepileptika

  • Na-kanalblokkere (oxcarbazepin, lamotrigin, eslicarbazepin, lacosamid, carbamazepin og phenytoin) kan give anledning til svimmelhed, især hvis de gives sammen.
  • De fleste Na-kanalblokkere (især oxcarbazepin og eslicarbazepin) kan medføre hyponatriæmi. Risikoen for symptomgivende hyponatriæmi potenseres ved samtidig anvendelse af diuretika og SSRI-præparater.

5.6.2.5 Særligt hos patienter med kardiel komorbiditet

  • Na-kanalblokkere (oxcarbazepin, lamotrigin, eslicarbazepin, lacosamid, carbamazepin og phenytoin) skal gives med forsigtighed hos patienter med kardielle overledningsforstyrrelser
  • Der skal foretages EKG før start på Na-kanalblokerende antiepileptika og efter væsentlig optitrering af antiepileptika, og EKG skal gentages ved tilfælde af synkop/nærsynkope.
  • Ved anden- og tredjegrads-AV-blok er Na-kanal-blokerede antiepileptika kontraindiceret.
  • Ældre patienter bør rutinemæssigt udspørges om kardielle symptomer.
  • Oxcarbazepin, eslicarbazepin, carbamazepin og phenytoin kan give hyponatriæmi og kan være vanskelige at bruge til patienter med hjerteinsufficiens.

5.6.2.6 Forebyggelse af osteopeni/osteoporose

  • Reduceret knogledensitet (BMD) er observeret hos 16-62 % af patienter med epilepsi, og der er 2-6 gange øget frakturrisiko uanset epilepsitype og antiepileptika.
  • Nedsat BMD er vist at være associeret til både enzyminducerende antiepileptika (carbamazepin, barbiturater, phenytoin) og visse enzymhæmmende antiepileptika (valproat) og flere forskellige andre antiepileptika. Årsagen er ikke klarlagt.
  • Alle, som behandles med antiepileptika, anbefales tilskud med 20 mikrog D-vit dagligt.
  • Ved plasma-D-vit (25OHD) < 25 nmol/l anbefales tilskud med > 35 mikrog/dag D-vitamin i minimum 3-5 måneder.
  • Det anbefalede tilskud kan udregnes som: 50 nmol/l ÷ målte koncentration i blodet i nmol/l = anbefalede dosis D-vitamin i mikrogram/dag. Plasma-D-vit (25OHD) kan kontrolleres efter 3-6 måneder.
  • Der anbefales i den daglige kost indtag af 800-1000 mg Ca++. Som kosttilskud anbefales ofte calcium carbonat. Ved samtidig behandling med PPI-hæmmere anbefales calcium citrat-præparat.
  • Alle, der er i behandling med enzyminducerende antiepileptika, valproat, højdosis antiepileptika, polyterapi, eller som har en eller flere andre velkendte risikofaktorer for frakturer/osteoporose, skal tilbydes DXA hvert 2-5 år. For ældre med T-score <-1 skal der foretages DXA hvert 2-3 år.
  • Påvises osteoporose henvises til egen læge (> 60 år) eller til endokrinologisk afdeling.

Reference (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23)2. Sen A, Jette N, Husain M, Sander JW.Epilepsy in older people. Lancet.2020;395(10225):735-48.3. Bruun E, Kalviainen R, Keranen T. Outcome of initial antiepileptic drug treatment inelderly patients with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Res. 2016;127:60-5.4. Alsfouk BAA, Hakeem H, Chen Z,Walters M, Brodie MJ, Kwan P. Characteristics andtreatment outcomes of newly diagnosed epilepsy in older people: A 30-year longitudinal cohortstudy. Epilepsia. 2020;61(12):2720-8.5. Hussain SA, Haut SR, Lipton RB, Derby C, Markowitz SY, Shinnar S. Incidence ofepilepsy in a racially diverse, community-dwelling, elderly cohort: results from the Einstein agingstudy. Epilepsy Res. 2006;71(2-3):195-205.6. Hernandez-Ronquillo L, Adams S, Ballendine S, Tellez-Zenteno JF. Epilepsy in anelderly population: Classification, etiology and drug resistance. Epilepsy Res. 2018;140:90-4.7. Lezaic N, Roussy J, Masson H, Jette N, Keezer MR. Epilepsy in the elderly: Uniquechallenges in an increasingly prevalent population.Epilepsy Behav.2020;102:106724.8. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Kalviainen R, et al.Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initialmonotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013;54(3):551-63.9. Lattanzi S, Trinka E, Del Giovane C, Nardone R, Silvestrini M, Brigo F. Antiepilepticdrug monotherapy for epilepsy in the elderly: A systematic review and network meta-analysis.Epilepsia. 2019;60(11):2245-54.10. Werhahn KJ, Trinka E, Dobesberger J, Unterberger I,Baum P, Deckert-Schmitz M, etal.A randomized, double-blind comparison of antiepileptic drug treatment in the elderly withnew-onset focal epilepsy. Epilepsia. 2015;56(3):450-9.11. Gillam L, Weedon K. Medical research and involuntary mental health patients:implications of proposed changes to legislation in Victoria. Monash Bioeth Rev. 2005;24(4):45-9.12. Steinhoff BJ, Eckhardt K, Doty P, De Backer M, Brunnert M, Schulze-Bonhage A. Along-term noninterventional safety study of adjunctive lacosamide therapy in patients withepilepsy and uncontrolled partial-onset seizures. Epilepsy Behav. 2016;58:35-43.13. Bainbridge J, De Backer M, Eckhardt K, Tennigkeit F, Bongardt S, Sen D, et al. Safetyand tolerability of lacosamide monotherapy in the elderly: A subgroup analysis from lacosamidetrials in diabetic neuropathic pain. Epilepsia Open. 2017;2(4):415-23.14. Zaccara G, Lattanzi S. Comorbidity between epilepsy and cardiac arrhythmias:Implication for treatment. Epilepsy Behav. 2019;97:304-12.15. Janszky I,Hallqvist J, Tomson T, Ahlbom A, Mukamal KJ, Ahnve S. Increased risk andworse prognosis of myocardial infarction in patients with prior hospitalization for epilepsy--theStockholm Heart Epidemiology Program. Brain. 2009;132(Pt 10):2798-804.16. Petty SJ,Wilding H, Wark JD. Osteoporosis Associated with Epilepsy and the Use ofAnti-Epileptics-a Review. Curr Osteoporos Rep. 2016;14(2):54-65.17. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium incombination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9588):657-66.18. Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Association Between Calcium or Vitamin DSupplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A SystematicReview and Meta-analysis. JAMA. 2017;318(24):2466-82.19. Pack A. Bone health in people with epilepsy: is it impaired and what are the riskfactors?Seizure. 2008;17(2):181-6.20. French JA, Perucca E, Sander JW, Bergfeldt L, Baulac M, Auerbach DS, et al.FDAsafety warning on the cardiac effects of lamotrigine: An advisory from the Ad Hoc ILAE/AES TaskForce. Epilepsia Open. 2021;6(1):45-8.21. Pack AM, Morrell MJ. Epilepsy andbone health in adults. Epilepsy Behav. 2004;5Suppl 2:S24-9.22. Vestergaard P. Epilepsy, osteoporosis and fracture risk-a meta-analysis. Acta NeurolScand. 2005;112(5):277-86.23. Verrotti A, Lattanzi S, Brigo F, Zaccara G. Pharmacodynamic interactionsofantiepileptic drugs: From bench to clinical practice. Epilepsy Behav. 2020;104(Pt A):106939.
Sundhedsstyrelsen, 2020, Forebyggelse, diagnostik og behandling af D-vitaminmangel:
https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/D-vitamin/D-vitamin-baggrundsnotat-27052010-med-opdatering-af-UL-2016-og-D-vitamintilskud-2020.ashx?la=da&hash=20549ACABF9846A21DC0EA6AE2F3FB0AB08FB5AA
https://endocrinology.dk/
https://pro.medicin.dk/
https://www.ema.europa.eu/en/documents/report/monthly-report-pharmacovigilance-working-party-phvwp-october-2011-plenary-meeting_en.pdf
https://neuro.dk/wordpress/nnbv/epilepsi-og-knoglesundhed/

5.6.3. Multifarmaci og interaktioner

  • Enzyminducerende antiepileptika (carbamazepin, barbiturater, phenytoin) har betydende farmakologiske interaktioner og bør generelt undgås hos ældre.
  • Generelt har nyere antiepileptika færre interaktioner end ældre, idet de fleste nye har lille eller minimal proteinbinding og enten udskilles renalt eller metaboliseres uden om leverens enzymsystem. Der er dog ingen studier, der systematisk har undersøgt dette.
  • Hos ældre er plasmaprotein-koncentrationen typisk 10-20 % lavere end hos andre voksne. Det kan have betydning ved antiepileptika, som er stærkt proteinbundne (f.eks. phenytoin og valproat), hvor den frie og aktive fraktion vil blive relativt højere. Problemet accentueres i tilfælde af samtidig lever- og nyresygdom eller i tilfælde af dårlig ernæringstilstand, hvor halveringstiden af de fleste antiepileptika øges.

Tjek altid http://www.interaktionsdatabasen.dk/
Reference (23,24)23. Verrotti A, Lattanzi S, Brigo F, Zaccara G. Pharmacodynamic interactionsofantiepileptic drugs: From bench to clinical practice. Epilepsy Behav. 2020;104(Pt A):106939.24. Birnbaum AK, Hardie NA, Conway JM, Bowers SE, Lackner TE, Graves NM, et al.Phenytoin use in elderly nursing home residents. Am J Geriatr Pharmacother. 2003;1(2):90-5.

5.6.4. Behandling med antiepileptika ved nyreinsufficiens/dialyse

Nedsat nyrefunktion kan medføre reduceret elimination af antiepileptika med risiko for akkumulation af antiepileptika. Dette kan medføre behov for dosisreduktion eller evt. omlægning til et antiepileptikum til præparater med mindre renal udskillelse.

5.6.4.1 Valg af antiepileptika ved nyreinsufficiens

  • Levetiracetam, lacosamid, zonesamid, topiramat og gabapentin udskilles overvejende gennem nyrerne. Ved nyreinsufficiens kan der være risiko for intoksikation ved brug af disse antiepileptika.
  • Ved behandling med antiepileptika, som overvejende udskilles gennem nyrerne hos patienter med nyreinsufficiens, skal plasmakoncentrationen af de pågældende antiepileptika tæt monitoreres og tilpasses.
  • For levetiracetam bør der anvendes tabel for dosis i forhold til GFR.

https://pro.medicin.dk/

5.6.4.2 Dialyse

  • Ved dialyse elimineres antiepileptika med høj proteinbinding i mindre grad end præparater med lav proteinbinding. Hvis det er muligt, bør antiepileptika med høj proteinbinding derfor foretrækkes. Den frie fraktion er dog i mange tilfælde ikke helt forudsigelig, da mange patienter med nyreinsufficiens har kronisk hypoalbuminæmi.
  • Eksempler på antiepileptika med høj proteinbinding: Perampanel (99 %), valproat (90 %), benzodiazepiner (>90 %), oxcarbazepin (60 %), lamotrigin (55 %), phenytoin (90 %).
  • I praksis anvendes ofte valproat eller lamotrigin. Levetiracetam kan også anvendes ved brug af doseringsvejledning.
  • Hvis patienten allerede er i dialyse, kan man i udgangspunktet fortsætte med det præparat, der allerede anvendes og med tæt monitorering af plasmakoncentrationen.
  • Ved gentagne anfaldsgennembrud under eller kort efter dialyse, kan det overvejes at give ekstra dosering givet ca. én time før dialyseafslutning.

https://pro.medicin.dk/
Reference (25,26)25. Sazgar M. Kidney Disease and Epilepsy. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021:105651.26. Mahmoud SH, Zhou XY, Ahmed SN. Managing the patient with epilepsy and renalimpairment. Seizure. 2020;76:143-52.

5.6.5. Post-stroke epilepsi

Med post-stroke epilepsi menes epilepsi, der opstår efter et cerebralt infarkt eller en cerebral hæmoragi. Oftest stilles diagnosen efter første epileptiske anfald, da gentagelsesrisikoen vurderes til at være over 60%, se kapitel 3.1. For personer over 35 år er stroke den hyppigste årsag til epilepsi, og risikoen for epilepsi efter stroke er op til 12 % over 10 år.

  • Risikoen for epilepsi er størst, såfremt der er tale om hæmoragi, større iskæmisk infarkt eller kortikalt infarkt.
  • Post-stroke epileptiske anfald starter oftest som fokale anfald, men udvikling til bilateral tonisk-klonisk anfald er hyppig.
  • Overgang til status epilepticus er forholdsvis sjælden, se kapitel 7.1.

Det er væsentligt at skelne mellem:

  • Epileptiske anfald, der optræder de første syv dage efter stroke (akutte symptomatiske anfald).
  • Epileptiske anfald, der skyldes udviklet epilepsi.

5.6.5.1 Behandlingsstrategi ved akutte, symptomatiske anfald

I den akutte fase, dvs. inden for de første uger efter stroke, skyldes epileptiske anfald formentligt akutte, men reversible forstyrrelser i hjernens ionkanaler og høje niveauer af excitatoriske neurotransmittere i områderne med cerebral skade.

  • Denne fase er oftest ikke et udtryk for epilepsi, og hvis der er valgt at give vedligeholdelsesbehandling med antiepileptika, bør man overveje at aftrappe den efter den akutte fase.

5.6.5.2 Behandlingsstrategi ved post-stroke epilepsi

I den sene fase dvs. efter de første syv dage, skyldes epileptiske anfald en underliggende irreversibel strukturel skade i hjernevævet, der medfører en permanent øget excitatorisk tilstand, dvs. epilepsi.

  • Der startes derfor i reglen antiepileptisk behandling efter førset anfald, som optræder efter en uge efter et stroke.

5.6.5.3 Valg af antiepileptika hos patenter med post-stroke epilepsi

Oftest opnås anfaldskontrol ved behandling med ét antiepileptika. Der findes ikke kontrollerede studier, der viser bedre effekt af det ene antiepileptikum frem for det andet. Behandlingen må derfor tage hensyn til den enkelte patientens behov og komorbiditet samt præparatets bivirkningsprofil, se kapitel 5.4.
Referencer (27,28,29,30,31,32,33,34)27. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizuresin Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia. 1993;34(3):453-68.28. Silverman IE, Restrepo L, Mathews GC. Poststroke seizures. Arch Neurol.2002;59(2):195-201.29. Sung CY, Chu NS. Epileptic seizures in thromboticstroke. J Neurol. 1990;237(3):166-70.30. Graham NS, Crichton S, Koutroumanidis M, Wolfe CD, Rudd AG. Incidence andassociations of poststroke epilepsy: the prospective South London Stroke Register. Stroke.2013;44(3):605-11.31. Lahti AM, Saloheimo P, Huhtakangas J, Salminen H, Juvela S, Bode MK, et al.Poststroke epilepsy in long-term survivors of primary intracerebral hemorrhage. Neurology.2017;88(23):2169-75.32. Velioglu SK, Ozmenoglu M, Boz C, Alioglu Z. Status epilepticus after stroke. Stroke.2001;32(5):1169-72.33. Gupta SR, Naheedy MH, Elias D, Rubino FA. Postinfarction seizures. A clinical study.Stroke. 1988;19(12):1477-81.34. Wang JZ, Vyas MV, Saposnik G, Burneo JG. Incidence and management of seizuresafter ischemic stroke: Systematic reviewand meta-analysis. Neurology. 2017;89(12):1220-8.

5.6.6. Tumorrelateret epilepsi

Epilepsi optræder som komplikation hos 30-90 % af patienter med primære hjernetumorer og optræder ofte tidligt i forløbet, evt. som debutsymptom. Lavgradsgliomer er generelt mere epileptogene end maligne tumorer, men sværhedsgraden af epilepsien afhænger af tumortype og lokalisation.

  • Tumorrelateret epilepsi er stærk associeret med IDH1/2 mutationer.
  • Ved nyopstået fokale anfald, eller hvor fokale anfald ikke kan udelukkes, skal der foretages MR (eller CT med kontrast akut) i henhold til kræftpakken. Ved normal CT-scanning skal der suppleres med MR.
  • Patient med nydiagnosticeret tumor henvises til neurokirurgisk afdeling ved behov for diagnostisk biopsi eller operation. Ved usikkerhed om epilepsidiagnosen foretages EEG.
  • Status epilepticus optræder relativt sjældent, men kan optræde som debutsymptom eller ved recidiv.
  • Ændring i anfaldstype, semiologi eller anfaldshyppighed kan være udtryk for tumorprogression/recidiv.

5.6.6.1 Behandlingsstrategi ved tumorrelateret epilepsi

Behandlingen af tumorrelateret epilepsi bør varetages på neurologisk afdeling/epilepsiklinik.

  • Behandling med antiepileptika startes i reglen allerede efter første anfald, da sandsynligheden for gentagne anfald er stor (vurderes til mere end 60 %), se kapitel 3.1.
  • Profylaktisk behandling med antiepileptika hos patienter, som ikke har haft epileptisk anfald, anbefales ikke, se kapitel 5.2.2 og kapitel 5.4.1.
  • Ved lavgradstumor, hvor der ikke er opnået fuld anfaldskontrol efter to antiepileptika i relevant dosering/koncentration, bør onkologisk behandling inkl. kirurgi i epilepsikirurgisk øjemed overvejes.
  • Ved lavgradstumor (grad II) og manglende anfaldskontrol, og hvor operation ikke er mulig, bør i svære tilfælde henvises til vurdering i onkologisk afdeling med henblik på eventuel kemoterapi.
  • Patienter med lavgradstumor, som vedvarende ikke har opnået anfaldskontrol ved anfaldsrecidiv hos langvarigt anfaldsfri patienter/anfaldsforværring eller ændret semiologi, bør have foretaget kontrolscanning.

5.6.6.2 Valg af antiepileptika ved tumorrelateret epilepsi

Levetiracetam er første valg for tumorrelateret epilepsi (van der Meer PB et al., Epilepsia 2021).

  • Valg af antiepileptika afhænger af præparaternes effekt og bivirkningsprofil.
  • Levetiracetam, som har simpel farmakokinetik og lav toxicitet, kan være en fordel.
  • Enzyminducerende præparater (carbamazepin, phenytoin, barbiturater) bør undgås hos patienter, hvor kemoterapi kan blive relevant, da virkningen af visse kemoterapeutika muligvis kan mindskes, og evt. knoglemarvspåvirkning kan potenteres.
  • Valproat skal anvendes med forsigtighed pga. potentiel knoglemarvstoksisk effekt, hæmning af hæmostase og hæmning af metaboliseringen af visse kemoterapeutika.
  • I terminalfasen kan foretrækkes antiepileptika, som kan administreres i sonde/rectalt (oxcarbazepin, valproat, levetiracetam, lacosamid).
  • Ophør af steroidpræparater i terminalfasen kan være anfaldsforværrende og kan søges forebygget ved fast tillæg af benzodiazepin (clonazepam, clobazam).
Referencer (35,36,37,38,39,40,41)35. Armstrong TS, Grant R, Gilbert MR, Lee JW, Norden AD. Epilepsy in glioma patients:mechanisms, management, and impact of anticonvulsant therapy. Neuro Oncol. 2016;18(6):779-89.36. Happold C, Gorlia T,Chinot O, Gilbert MR, Nabors LB, Wick W, et al. Does ValproicAcid or Levetiracetam Improve Survival in Glioblastoma? A Pooled Analysis of Prospective ClinicalTrials in Newly Diagnosed Glioblastoma. J Clin Oncol. 2016;34(7):731-9.37. van Breemen MS, Wilms EB, Vecht CJ. Epilepsy in patients with brain tumours:epidemiology, mechanisms, and management. Lancet Neurol. 2007;6(5):421-30.38. Kerrigan S, Grant R. Antiepileptic drugs for treating seizures in adults with braintumours.Cochrane Database Syst Rev. 2011(8):CD008586.39. Kerkhof M, Koekkoek JAF, Vos MJ, van den Bent MJ, Taal W, Postma TJ, et al.Withdrawal of antiepileptic drugs in patients with low grade and anaplastic glioma after long-termseizure freedom: a prospective observational study.J Neurooncol.2019;142(3):463-70.40. Weller M, Gorlia T, Cairncross JG, van den Bent MJ, Mason W, Belanger K, et al.Prolonged survival with valproic acid use in the EORTC/NCIC temozolomide trial for glioblastoma.Neurology.2011;77(12):1156-64.41. van der Meer PB, Dirven L, Fiocco M, Vos MJ, Kouwenhoven MCM, van den Bent MJ,et al.First-line antiepileptic drug treatment in glioma patients with epilepsy: Levetiracetam vsvalproic acid. Epilepsia. 2021;62(5):1119-29.

5.6.7. Autoimmunassocieret epilepsi

Autoimmun encefalitis er en sjælden, men vigtig årsag til epilepsi, da tilstanden potentielt er tilgængelig for kausal behandling, der kan være afgørende for prognosen.
Bestemmelse af antistoffernes karakter giver mulighed for hurtig start af målrettet behandling.

Antistofferne inddeles i:

  • Ekstracellulære antistoffer
  • Intracellulære antistoffer

Denne skelnen er væsentlig, da behandlingen er forskellig (se nedenfor).

5.6.7.1 Inddeling af autoimmunassocieret epilepsi

Der skelnes mellem de akutte/subakutte og kroniske forløb:

  • Akut/subakut autoimmun encephaliti bør mistænkes hos patienter med subakut (<12 uger) udviklet konfusion, amnesi, psykose og epileptiske anfald uden kendt epilepsi.
  • Kronisk autoimmun encephalitis bør overvejes ved behandlingsrefraktær epilepsi >1 år uden anden kendt ætiologi.

Kriterier for sandsynlig autoimmun encefalitis (alle tre kriterier skal være opfyldt):

  • Subakut (< 12 uger) hastigt progredierende tab af hukommelse, personlighedsændring, nytilkomne kognitiv deficits eller psykiatriske symptomer.
  • Mindst to af følgende:
    • Nyopståede fokale CNS-symptomer
    • Nyopstået epileptisk anfald
    • CSV: Typisk let monocytær pleocytose og proteinforhøjelse, evt. oligoklonale bånd. Ved NMDAR-encefalitis kan der forekomme pleocytose sv.t. 2-300 celler. CSV normal hos 10 %.
    • Panelundersøgelser: Anti-NMDAR, anti-LGI1, Anti-GAD65, Anti-CASPR2, Anti-AMPA, anti-GABAA, anti-GABAB, anti-mGluR1, anti-mGluR5, anti-Glycin, anti-DPPX, anti-Iglon5, Anti-D2, anti-Neurexin3α, Anti-GFAP.
    • MRC med hyperintensitet uni-/bilateralt i temporallapperne. Kan være normal.

Kriterier for sikker autoimmun encefalitis (alle fire kriterier skal være opfyldt)

  • Subakut (< 12 uger) hastigt progredierende tab af arbejdshukommelse, epileptiske anfald eller psykiatriske symptomer, som sandsynliggør involvering af limbiske strukturer.
  • MRC med bilateral T2/FLAIR hyperintensiteter i mesiale temporallap eller FDG-PET hypermetabolisme i samme region.
  • Mindst ét af følgende:
    • CSV (se ovenfor). Ved de kroniske forløb kan der dog nøjes med at bestemme antistoffer i serum, da de kroniske forløb oftest er som følge af GAD-, LGI1-, CASPR2-Ak, der kan påvises i serum.
    • Hyppig et uspecifik encefalopatisk mønster, mulig paroxystiske forandringer. Ved NMDAR-encefalit findes i 30 % ekstrem delta-brushes.

5.6.7.2 Udredning for paraneoplasi ved autoimmunassocieret epilepsi

  • CT-skanning af thorax, abdomen og bækken
  • Evt. helkrops PET-CT-skanning
  • Panelundersøgelser: Anti-NMDAR, anti-LGI1, Anti-GAD65, Anti-CASPR2, Anti-AMPA, anti-GABAA, anti-GABAB, anti-mGluR1, anti-mGluR5, anti-Glycin, anti-DPPX, anti-Iglon5, Anti-D2, anti-Neurexin3α, Anti-GFAP.

5.6.7.3 Behandlingsstrategi ved autoimmun-associeret encephalitis

  • Ved extracellulære antistoffer ses oftest god effekt af immunologisk behandling, men dårlig eller slet ikke respons på antiepileptika. Især ved LG1-encefalitis er behandling med antiepileptika meget sjældent indiceret, da der sandsynligvis ingen virkning er, og risikoen for allergiske reaktioner er højt.
  • Anfaldene betragtes som symptomatiske, og evt. behandling med antiepileptika seponeres efter den akutte fase.
  • Ved intracellulære antistoffer (neuro-onkonale antistoffer + GAD65) er antigenerne dårligt tilgængelige for immunologisk behandling og bør behandles med antiepileptika ofte som langvarig behandling. Lavdosis prednisolon-behandling (f.eks. 5 mg/dag) som langtidsbehandling kan evt. afprøves.
Referencer (42,43,44,45)42. Steriade C, Britton J, Dale RC, GadothA, Irani SR, Linnoila J, et al. Acute symptomaticseizures secondary to autoimmune encephalitis and autoimmune-associated epilepsy: Conceptualdefinitions. Epilepsia. 2020;61(7):1341-51.43. Seo JH, Lee YJ, Lee KH, Gireesh E, Skinner H, Westerveld M. Autoimmune encephalitisand epilepsy: evolving definition and clinical spectrum. Clin Exp Pediatr. 2020;63(8):291-300.44. Cabezudo-Garcia P, Mena-Vazquez N, Villagran-Garcia M, Serrano-Castro PJ. Efficacyof antiepileptic drugs in autoimmune epilepsy: A systematic review. Seizure. 2018;59:72-6.45. Wesselingh R, Butzkueven H, Buzzard K, Tarlinton D, O'Brien TJ, Monif M. Seizures inautoimmune encephalitis: Kindling the fire. Epilepsia. 2020;61(6):1033-44.

5.6.8. Ikke-lægefagligt resume: Behandling af epilepsi hos ældre med komorbiditet (nyr einsufficiens) og ved specifik ætiologi (stroke, tumor cerebri, autoimmun encephalitis)

Betyder alderen noget for epilepsi?
Med alderen vil både nyrerne og leveren blive lidt slidte. Det kan spille en rolle for, hvordan kroppen reagerer på epilepsimedicinen, da nyre- og leverfunktionen er af stor betydning for, hvordan medicin optages og udskilles fra kroppen. Desuden øges risikoen for at få flere sygdomme med alderen, og flere forskellige sygdomme og behandlinger kan påvirke hinanden.
Epilepsi hos ældre er som regel rimelig let at få under kontrol, men i nogle tilfælde kan det være vanskeligt at stille en sikker diagnose, da der kan være andre sygdomme, der kan forveksles med epilepsi, f.eks. fald på grund af besvimelse og svimmelhed, som ofte ses ved hjertesygdomme.

Hvad sker der med epilepsimedicinen, når nyrerne fungerer dårligt?
Hvis nyrerne fungerer dårligt, kan kroppen ikke så let skille sig af med medicinen. I den situation kan det være nødvendigt at få dialyse, som er en metode, der kan rense blodet. Når man er i dialyse, skal epilepsimedicinen justeres præcist for at sikre, at medicinen virker rigtig. Der kan f.eks. være tale om at give en ekstra dosis epilepsimedicin i forbindelse med dialysen.

Epilepsi efter blodprop eller blødning i hjernen (såkaldt stroke)
Efter et stroke kan der komme et ar i hjernen, som senere kan medføre, at man udvikler epilepsi – såkaldt ”post-stroke epilepsi”. Cirka én ud af 10 personer, som har haft et stroke får post-stroke epilepsi, og i de fleste tilfælde får man det indenfor de første to år efter stroke. Post-stroke epilepsi skal ligesom anden epilepsi, behandles med epilepsimedicin for at forebygge anfald.

Epilepsi i forbindelse med hjernesvulster
Epilepsi kan skyldes en svulst (knude) i hjernen. Ofte er der tale om mindre og ikke aggressive svulster, men der kan også være tale om alvorlig hjernekræft. I nogle tilfælde er epileptiske anfald det første tegn på en hjernesvulst. Man vil derfor som regel blive hjerneskannet hvis man har haft et epileptisk anfald for første gang. Hvor slem epilepsi, man får af en hjernesvulst, afhænger af typen af svulsten, og hvor i hjernen svulsten er. I nogle tilfælde kan epilepsien forsvinde, hvis man kan fjerne hjernesvulsten ved operation, men i de fleste tilfælde er det nødvendigt at få epilepsimedicin.

Epilepsi i forbindelse med hjernebetændelse ved overreaktion af immunsystemet
I sjældne tilfælde kan kroppens eget immunsystem modarbejde sine egne hjerneceller og give en slags betændelse, såkaldt autoimmun encephalitis. Denne tilstand er alvorlig og kan medføre epilepsi og vedvarende skader i hjernen. Hjernebetændelsen kan starte pludseligt eller udvikle sig snigende med psykiske og hukommelsesmæssige ændringer. Ofte ses kun epileptiske anfald, mens hjernebetændelsen står på, og der er dermed ikke behov for langvarig behandling med epilepsimedicin.

Hvad skal jeg som ældre huske at fortælle min læge?
Du skal altid give din epilepsilæge besked, hvis du får andre sygdomme, får ny medicin, oplever bivirkninger eller på anden vis oplever ændringer forbundet med dit helbred – også selvom du ikke tror, det er noget, der hænger sammen med din epilepsi.

Til toppen
❌
test data Here!