6.1 Udredning og behandling af medicinsk behandlingsresistent epilepsi

6.1.1.1 Introduktion

Fuld anfaldskontrol er af afgørende betydning for patientens livskvalitet og påvirker også muligheder for at valg af uddannelse, job og for at stifte familie.

• Der er imidlertid ca. en tredjedel af alle patienter med epilepsi, som ikke opnår fuld anfaldskontrol ved medicinsk behandling.
• Fortsatte anfald er forbundet med væsentlige personlige og sociale konsekvenser og øger risikoen for ledsagende komorbiditet samt traumer og tidlig død.

Vedrørende

• somatisk og psykiatrisk komorbiditet, se kapitel 8.1.1.
• kognitiv dysfunktion, se kapitel 8.1.2.

Manglende anfaldskontrol kan skyldes

• at patienten ikke har epilepsi, se kapitel 3.1.
• at patienten har FDS (tidligere kaldt PNES), se kapitel 8.1.3.
• at patienten ikke tager sin medicin (lav adhærens), se kapitel 11.1.
• at patienten vedvarende udsættes for anfaldsprovokerende livstilsfaktorer, se kapitel 11.1.
• at valg af antiepileptikum (ASM) ikke passer til anfalds- eller epilepsitype, se kapitel 4.1.
• at patienten har medicinsk behandlingsresistent epilepsi.

At stille en ætiologisk diagnose kan være afgørende for at vælge det mest hensigtsmæssige antiepileptikum (ASM), f.eks. ved specifikke epilepsisyndromer eller ionkanalsygdomme.

6.1.1.2 Strategi for patienter, som ikke har opnået anfaldskontrol

• Patienter, som ikke har opnået anfaldskontrol efter afprøvning af to relevante antiepileptika (ASM) i terapeutisk doser uden optræden af uacceptable bivirkninger betragtes som behandlingsresistente.
• Disse patienter henvises til vurdering på regions- eller højt specialiseret afdeling, hvor video- EEG-monitorering er tilgængelig.
• Efter henvisning kan udredning og behandling aftales regionalt mellem de involverede afdelinger.
• Epilepsidiagnosen genovervejes, så man sikrer sig, at patienten faktisk har epilepsi.
• Det skal sikres, at der er god adhærens, og at anfald ikke udløses af uhensigtsmæssige livsstilsfaktorer.
• Det skal sikres, at anfalds- og epilepsiklassifikationen er korrekt, således at der benyttes relevant antiepileptikum (ASM).

Hos børn

• Ved hyppige anfald hos børn under 2 år uden kendt ætiologi skal der overvejes behandlingsforsøg med pyridoxin.

6.1.1.3 Overvejelser af / henvisning til ikke-medicinsk behandling

Ved medicinsk behandlingsresistent epilepsi bør patienten vurderes med henblik på ikke-medicinsk behandling.

Ikke-medicinsk behandling omfatter

• Epilepsikirurgi, se kapitel 6.1.2.
• Vagusnerve-stimulation (VNS), se kapitel 6.1.3.
• Diætbehandling, se kapitel 6.1.4.

Hos børn

• Hvis 2 velvalgte og veldoserede antiepileptika (ASM) ikke har medført anfaldskontrol, skal overvejes behandling med ketogen diæt, se kapitel 6.1.4. Ketocal kan opstartes hos børn under ét år, mens ældre børn opstartes i en ketogen diæt. Obs: Inden opstart på diæt skal der foreligge normal karnitin/acylcarnitin, blodprofil. Hvis der ikke foreligger normal WGS, skal der endvidere foreligge normal urinmetabolisk screening for at sikre, at der er normal fedtmetabolisme.
• Der anbefales metabolisk/genetisk undersøgelse, se nedenfor.
• Det skal tidligt overvejes, om epilepsikirurgi er en mulighed.
• Hvis epilepsikirurgi ikke er en mulighed, og diæt ikke har effekt, overvejes VNS, se kapitel 6.3.

Se også

• Specialevejledning for Neurologi 2025, LINK
• Specialevejledning for Pædiatri 2026, LINK

MRI (magnetisk resonans: MR-skanning, TDM (therapeutic drug monitoring): Kontrol af plasmakoncentrationen af antiepileptika

Ved FDS (tidligere kaldt PNES), se kapitel 8.1.3.. I tilfælde af ukompliceret FDS, se LINK

6.1.1.4 Avancerede udredningsmetoder

UNDERSØGELSER, SOM OFTE FORETAGES

Video-EEG-registrering

Guld standard for at diagnosticere anfald er analyse af video-EEG-registreringer med patientens habituelle kliniske episoder, se kapitel 4.1. Video-EEG-registrering skal evalueres af læger med uddannelse og erfaring i vurdering af semiologi og EEG, se kapitel 3.1.9.

Forudsætninger og fremgangsmåde

• Døgnvideo-EEG-langtidsmonitorering (LTM) under indlæggelse i epilepsi-monitorerings- enhed (EMU), se
• Evt. hjemme-døgnvideo-EEG LTM
• Testning under anfald

Kvalitetskrav

• Det skal så vidt muligt bekræftes, at de registrerede kliniske episoder er patientens habituelle episoder (patient/pårørende).
• Kompetencekrav: Neurofysiologiassistenter og neurologer/kliniske neurofysiologer med uddannelse og erfaring i LTM. Sygeplejersker med uddannelse og erfaring i EMU.
• Arkivering af registreringer (hele EEG-optagelsen, video med de kliniske episoder).

EEG-rapport og formidling af resultater

• I konklusion skal nævnes diagnosen/anfaldstypen (ILAE-terminologi), se kapitel 4.1.
• Semiologi beskrives i henhold til: “ILAE-glossary of terms for describing semiology”.
• EEG beskrives ved fagudtryk fra International Federation of Cinical Neuropfysiology (IFCN)- glossary.
• Antal af registrerede anfald: Varighed, døgndistribution (ud af søvn/vågen), evt. provokerende og faciliteterne faktorer, detaljer om tidsmæssig sammenhæng mellem den kliniske start af episoder/anfald, og starten af eventuelle iktale EEG-forandringer præciseres.
• Beskrivelse af det interiktale EEG.
• Ved akutte fund (f.eks. status epilepticus/asystoli/hjerterytmeforstyrrelse) kontaktes behandlingsansvarlig læge telefonisk.

Se også Minimum standard for long-term video-EEG monitoring: LINK

MR-skanning af hjernen (MRC)

Alle patienter med medicinsk behandlingsresistent fokal eller uafklaret epilepsi, bør have foretaget MRC efter EPI-KIR protokol ved 3T i henhold til ILAE’s retningslinjer, se også kapitel 3.1.9.

MRC efter EPI-KIR protokol/epilepsiprotokol

• MR-C med 3T og med anvendelse af min. 32-kanals hovedspole og altid uden og med intravenøs kontrast.
• Visualisering af potentielle epileptogene læsioner kræver, at MR-skanningen inkluderer 3D Flair og 3D T1W sekvenser med vokselstørrelse på 1 mm i alle planer med henblik på påvisning af mindre dysplasier og med billedbehandling med paracoronal (vinkelret på hippocampus) og paraaxial (langs hippocampus) hippocampusvinkling, bl.a. med henblik på mesial temporal sclerose (MTS).
• T2W anvendes med høj opløsning med samme vinklinger, dækkende hele hjernen bl.a. med henblik på påvisning af MTS.
• Desuden anvendes axial suseptibility weighted imaging (SWI) (blødnings- og kalkfølsom sekvens) med høj opløsning og diffusionsvægtet sekvens med henblik på f.eks. mindre kontusionsforandringer og mikroblødninger, mindre vaskulære malformationer og mindre epileptogene tumorer.
• Nødvendigheden af supplerende sekvenser som f.eks. T1IR, T2W dark fluid og MR- arteriografi afhænger af de patologiske fund og eventuelle artefakter (støj).
• Sekvenser bør forsøges omskannet ved artefakter på grund af patienturo.
• Tidligere MR-skanninger bør fremskaffes med henblik på at følge udviklingen af patologiske forandringer og eventuel revurdering af tidligere fund.
• Optimal billedfortolkning afhænger af ekspertise og erfaring med detektering af epileptogene læsioner.
• Semiologi og EEG-fund er særdeles vigtig for den endelige billedfortolkning og skal fremgå af oplægget til MRC fra den henvisende læge.

Særligt for børn

• MR-skanning tidligt i forløbet er meget vigtig hos mindre børn, da den normale progredierende myelinisering delvis kan maskere en fokal kortikal dysplasi på senere skanninger. Gentagen MR-skanning anbefales, når myeliniseringen hos barnet forventes færdig (alder 24-36 mdr), især hvis der ikke er fundet strukturel læsion.
• MR-spektroskopi er en mulighed hos børn, hvor man overvejer medfødte metaboliske sygdomme.

UNDERSØGELSER, SOM FORETAGES I VISSE TILFÆLDE

Genetisk og metabolisk udredning: Medicinsk behandlingsresistent epilepsi kan være led i adskillige metaboliske og/eller progressive sygdomme. Patienter med metaboliske sygdomme vil ofte være somatisk påvirkede ud over anfaldene, herunder kan der ses encefalopati f.eks. ved forhøjet plasma ammonium ved mitokondrie sygdom, organpåvirkning, eller abnorm tonus. Udredningen af metaboliske og/eller progressive sygdomme bør foregå i samarbejde med specialist i genetiske og metaboliske sygdomme , se også kapitel 3.1.9.

Genetisk udredning overvejes ved medicinsk behandlingsresistent epilepsi og ved

• Tidligt debuterende epilepsi (< 4 år), som ikke har en sikker erhvervet ætiologi.
• Epilepsi forårsaget af medfødte strukturelle hjernemisdannelser påvist ved MRC.
• Ved høj anfaldsfrekvens eller sygdom med hurtig progression bør overvejes hurtig genomsekventering (Akut Sygt Barn Panel, som dækker > 2000 gener for inborn errors of metabolism og epileptiske encefalopatier).
• Ved medicinsk behandlingsresistent epilepsi som debuterer > 4 år-alderen, kan genetisk udredning foretages guidet af klinisk syndromisk klassifikation og indikationen drøftes med lokal genetisk afdeling.
• Mistanke om underliggende genetisk syndrom herunder progressiv myoklon epilepsi, autosomal dominant søvnrelateret hypermotorisk epilepsi eller andre monogene epilepsisyndromer.
• Positiv familieanamnese, dysmorfe træk eller andre syndromatiske fund.
• Patienter, hvor epilepsikirurgi er indiceret (undtaget patienter med hippocampussklerose eller anden kendt ikke-genetisk ætiologi).
• Epilepsi med ledsagende, udviklingsforstyrrelse (f.eks. autisme eller intellektuelt handicap / forsinket udvikling).
• Ved vedvarende anfald og uafklaret ætiologi bør overvejes sjældne diagnoser som ringkromosom 20 (kromosomundersøgelse, inklusiv undersøgelse for mosaicisme) eller GLUT1.

Se også

• Anbefalinger fra Nationalt Genom Center, LINK

Ved neonatale kramper henvises til Dansk Pædiatrisk Selskab: LINK

Ved mistanke om autoimmun encephalitis Ved mistanke om autoimmun encephalitis, se kapitel 5.1.6.7

Neuropsykologisk undersøgelse

• Er relevant ved mistanke om tab af kognitiv funktion, se kapitel 8.1.2.
• Kan anvendes til at skelne mellem subjektive klager og objektive fund ved testning, som ikke altid er overensstemmende.
• Undersøgelsen kan desuden i nogle tilfælde bidrage med lateraliserende eller lokaliserende informationer i udredningen, som særligt foretages i forbindelse med udredning for epilepsikirurgi, se kapitel 6.1.2.

Særligt for børn

• Epileptiske encephalopatier er forbundet med indgribende påvirkning af barnets kognitive udvikling, som oftest vil medføre vedvarende reduktion i kognitivt funktionsniveau. Et væsentligt behandlingsmål er at opnå bedst muligt kognitivt funktionsniveau aktuelt og på sigt.
• Neuropsykologisk udredning og gentagen kognitiv screening (f.eks. EpiTrack©) under syndromets aktive fase(r) er relevant for at monitorere barnets kognitive udvikling som en del af grundlaget for valg af behandlingsstrategi, se kapitel 8.1.2.
• Hos børn med andre former for behandlingsresistent epilepsi bør neuropsykologisk udredning og evt. gentagen kognitiv screening iværksættes, når der er mistanke om, at barnet stagnerer i kognitiv udvikling eller taber færdigheder, f.eks. ved mistanke om ændret sygdomsbillede, anden ko-morbid lidelse eller medicinbivirkning, se kapitel 8.1.2.

Psykiatrisk vurdering

Patienter med behandlingsresistent epilepsi har betydelig risiko for psykiatrisk komorbiditet, se kapitel 8.1.1.

• Der er afgørende, at psykiatrisk komorbiditet diagnosticeres og behandles.
• Behandling af psykiatrisk sygdom kan føre til bedre anfaldskontrol.
• Psykiatrisk sygdom kan medføre dårlig adhærens og dermed forringe effekten af antiepileptika (ASM).

FDG PET (Positron emission tomografi)

• FDG PET kan overvejes med henblik på vurdering af fokale metaboliske forandringer, som tyder på fokal ætiologi til epilepsien.
• PET-skanning bruges særligt i epilepsikirurgi udredning.

6.1.1.5 Organisering og visitation

Alle patienter med medicinsk behandlingsresistent epilepsi bør henvises til regionalt eller højt specialiseret niveau. Den præcise yderligere udredning og behandlingsmæssige tiltag kan aftales regionalt mellem afdelinger med hovedfunktion og regionsfunktion.

• Børn, som ikke har opnået anfaldskontrol bør følges i hospitalsregi på afdeling specialiseret i epilepsi / højt specialiseret niveau.
• Voksne, som ikke har opnået anfaldskontrol, bør vedvarende have tilknytning til en specialiseret neurologisk afdeling på regionalt eller højt specialiseret niveau.
• Hos voksne, som ikke har opnået anfaldskontrol, bør det systematisk revurderes (f.eks. hvert 5. år), om epilepsien stadig er behandlingsresistent, eller om der er nye muligheder for udredning / behandling f.eks. genetisk udredning eller epilepsikirurgi udredning.

6.1.1.6 Ikke-lægefagligt resume: Avanceret udredning ved fortsatte anfald

Bliver man altid anfaldsfri, når man får medicin mod epilepsi?

Nej – desværre er det kun 2/3 af alle med epilepsi, som opnår at blive anfaldsfri ved hjælp af medicinsk behandling.

Hvorfor bliver man ikke anfaldsfri?

Der kan være forskellige grunde til, at epilepsimedicinen ikke kan holde en person anfaldsfri. I nogle tilfælde viser det sig, at der slet ikke er tale om epilepsi. Det kan f.eks. være en anden sygdom med lignende symptomer, eller at der er tale om anden type epilepsi, end man først troede. Det kan også være, at man har glemt at tage medicinen, eller at medicinen ikke bliver taget på den rigtige måde. I de fleste tilfælde, hvor medicinen ikke virker, skyldes det, at man har såkaldt ”medicinsk behandlingsresistent epilepsi”, hvilket grundlæggende betyder, at medicinen ikke virker tilstrækkeligt effektivt til man kan forblive anfaldsfri. Hvis man fortsat har anfald trods behandling, kan det undersøges, om det er muligt at behandle epilepsien med en operation, se kapitel 6.1.2.. Hvis det ikke er muligt med en operation, kan man i nogle tilfælde prøve elektrisk nervestimulation (vagusnerve-stimulator) se kapitel 6.1.3 eller diætbehandling, se kapitel 6.1.4.

Hvordan finder man ud af, om der er tale om medicinsk behandlingsresistent epilepsi?

Hvis man har sikret, at medicinen har været givet på den rigtige måde og i rigtig dosis, kan man undersøge, om epilepsidiagnosen er korrekt. Her vil det første skridt være at undersøge hjernen under et anfald for at sikre, at der rent faktisk er tale om epilepsi. Dette gøres med en EEG-undersøgelse af hjernen og video af selve anfaldet. Herved kan lægerne blive klogere på, om der er tale om epilepsi, typen af epilepsi, og om der er andre mulige behandlingsmetoder. Video-EEG-undersøgelsen kræver indlæggelse på hospital i nogle dage, hvor man ofte trapper epilepsimedicinen ned for at fremprovokere anfald, som lægerne kan vurdere.

Hvis video-EEG-undersøgelsen viser, at en operation kan være en mulighed, så undersøger lægerne om de finde det sted i hjernen, som er årsagen til epilepsien og som man vil kunne fjerne med en operation (du kan læse mere om kirurgisk behandling af epilepsi i kapitel 6.1.2. Man undersøger også, hvordan epilepsien påvirker f.eks. hukommelse, overblik og koncentration (neuropsykologisk undersøgelse).

6.1.2.1 Introduktion

Epilepsikirurgisk udredning bør overvejes til patienter med medicinsk behandlingsresistent fokal epilepsi, hvor det er usandsynligt, at der kan opnås anfaldskontrol ved yderligere justering af antiepileptika (ASM), og hvor der er tale om invaliderende epilepsi.

• Ved invaliderende epilepsi forstås, at der er anfald, som i væsentlig grad påvirker den generelle livskvalitet eller at reduktion af anfald kun kan opnås ved brug af antiepileptika (ASM) i doser, der medfører invaliderende bivirkninger.
• Hvis en bagvedliggende neurologisk sygdom i sig selv giver anledning til operation, f.eks. ved epilepsi som følge af en malign tumor, betragtes indgrebet ikke som epilepsikirurgi.

Hvis der på hovedfunktionsniveau ikke er opnået anfaldskontrol efter 2 relevante antiepileptika i doser, hvor det forventede fulde potentiale er udnyttet før optræden af uacceptable bivirkninger, bør patienten henvises til hospital med regionsfunktion til revurdering af epilepsidiagnosen, klassifikation af anfald og epilepsitype og herunder stillingtagen til henvisning med henblik på epilepsikirurgisk udredning.

Formålet med den epilepsikirurgiske udredning er at identificere og afgrænse den epileptogene zone. Det vil sige det område af hjernen, som er nødvendigt og tilstrækkeligt for generering af epileptiske anfald, og som derfor skal fjernes eller destrueres for at opnå anfaldsfrihed uden uacceptable neurologiske eller kognitive følger.

Den epileptogene zone defineres ud fra en samlet vurdering ved den multidisciplinære konference af de forskellige modaliteter, som indgår i den epilepsikirurgiske udredning.

• Vedvarende anfaldsfrihed understøtter (men verificerer ikke) korrekt afgrænsning.
• Et anfaldsrecidiv falsificerer antagelsen og foranlediger en revurdering af zonens udstrækning samt en vurdering af mulig udbredelse til anatomisk adskilte og funktionelt koblede eller uafhængige områder.

Kirurgisk behandling af fokal epilepsi er velundersøgt og veldokumenteret og har vist sig effektiv hos både børn og voksne. I Danmark udredes ca. 100 patienter årligt og ca. 40 patienter bliver opereret med enten resektiv kirurgi eller minimal invasiv kirurgi primært i form af Laser interstitial Thermal Therapy (LiTT). Det årlige antal patienter pr. indbygger, som opereres i Danmark, svarer til antallet i de øvrige nordiske lande, Europa og USA.

Protokol for udredning og behandling af patienter med medikamentelt intraktabel epilepsi i Danmark: :LINK

Specialevejledning for Neurologi 2025:LINK

Specialevejledning for Pædiatri 2024: LINK

6.1.2.2 Derfor bør patienter henvises til epilepsikirurgi tidligt i forløbet

Patienter skal henvises hurtigst muligt til afklaring af muligheden for kirurgisk behandling, idet tidlig operation samlet set vil kunne bedre prognosen. I praksis har det dog vist sig, at danske patienter først henvises sent, efter i gennemsnit at have haft medicinsk behandlingsresistent epilepsi i ca. 11 år.

• Tidlig kirurgi vil kunne reducere psykosociale konsekvenser af epilepsi.
• Langvarige og hyppige anfald kan skade hjernen og belaste dens funktion.
• Jo yngre patienten er ved operationen, desto bedre resultat både i forhold til at blive anfaldsfri efter operation samt i forhold til at minimere komplikationer og senfølger.
• Patienter med medicinsk behandlingsresistent epilepsi har høj sygelighed og dødelighed, herunder øget risiko for pludselig uventet død (SUDEP), se kapitel 3.1.
• Den højeste risiko for SUDEP forekommer hos patienter, som er kandidater til epilepsikirurgi (2,2/1000-10/1000 døde personer/år). I særlige risikogrupper kan andelen af SUDEP i forhold til den samlede dødelighed ved epilepsi være op til 40 %.

6.1.2.3 Organisation af epilepsikirurgi i Danmark

Epilepsikirurgi udføres som højt specialiseret funktion i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer fra 2004 for epilepsikirurgi i Danmark.

Se også

• Sundhedsstyrelsen, ”Den fremtidige tilrettelæggelse af epilepsikirurgi”: LINK

Udredning

• Den præoperative udredning og postoperative kontrol varetages i et samarbejde mellem Rigshospitalet og Epilepsihospitalet Filadelfia.
• Det danske epilepsikirurgi program sker i tæt samarbejde med hospitaler i hele Danmark. Specielt foretager Aarhus Universitetshospital forud for henvisning til epilepsikirurgisk udredning typisk MRI, FDG-PET og døgn-video-EEG.
• Alle operative indgreb foretages på Rigshospitalet.

Multidisciplinært team Den endelige beslutning om, hvorvidt der kan tilbydes operation, eventuelt efter forudgående målinger med intrakranielle elektroder, foretages af et multidisciplinært team fra Rigshospitalet og Epilepsihospitalet Filadelfia bestående af neurologer/børnelæger, neurokirurger, neurofysiologer, neuroradiologer, klinisk fysiologer, neuropsykologer og epilepsisygeplejerske.

• Det multidisciplinære epilepsikirurgiske team fra Rigshospitalet og Epilepsihospitalet Filadelfia mødes hver 14. dag til epilepsikirurgisk konference.
• I udvalgte tilfælde drøftes alle undersøgelser med en ekstern specialist.
• Ved omfattende kirurgi med funktionelle procedurer på børn (afsnit 6.1.2.5.) henvises til en særligt specialiseret enhed i udlandet.
• Det epilepsikirurgiske team er endvidere medlem af ”The European Reference Network” EpiCare, som et fagligt europæisk netværk, hvor vanskelige tilfælde kan drøftes ved telekonference med deltagelse af eksperter fra andre specialiserede epilepsicentre i Europa.

6.1.2.4 Udredning ved epilepsikirurgi

Anfaldssemiologi, EEG og MRI udgør de tre hovedkriterier ved den epilepsikirurgiske udredning og indgår i udredningen hos alle patienter. Ved manglende konkordans (ikke muligt at identificere et fælles anatomisk udgangspunkt for det epileptiske anfald) mellem de tre hovedkriterier foretages supplerende undersøgelser på udvalgte patienter.

HOS ALLE PATIENTER

Beskrivelse af semiologi

Foretages hos alle patienter. Det første symptom ved anfaldsdebut har stor betydning for lokalisering af den epileptogene zone og skal beskrives detaljeret. Det omfatter både patientens subjektive oplevelser (aura) og objektive fund observeret af pårørende eller under døgn-video-EEG .

Anvendes til:

• at underbygge hypoteser om lokalisation/lateralisering.

Elektroencefalografi (døgn-video-EEG)

Foretages hos alle patienter (se kapitel 3.1.9) med monitorering af gentagne anfald (typisk mindst 3 anfald).

Der planlægges sædvanligvis indlæggelse af 5 dages varighed. Afhængigt af anfaldshyppighed og ensartethed kan forløbet forkortes eller forlænges. Afhængigt af forudgående anfaldsfrekvens planlægges hel eller delvis aftrapning af antiepileptika for at øge sandsynligheden for anfald under monitoreringen.

Anvendes til

• at dokumentere vanlige anfald for at understøtte en hypotese om lokalisation af den epileptogene zone og om, at anfaldene udspringer fra ét sted i hjernen
• at sikre, at de observerede episoder er epileptiske.

MR-skanning (epilepsikirurgiprotokol)

Foretages hos alle patienter efter en dedikeret protokol, der adskiller sig fra standard hjerneskanninger på danske hospitaler.

Dette indebærer bl.a. brug af minimum 32-kanals hovedspole og skanning både uden og med intravenøs kontrast (bl.a. til præoperativ karvisualisering). Protokollen inkluderer 3D FLAIR og 3D T1-vægtede sekvenser samt T2-vægtede sekvenser i høj opløsning, vinkelret på hippocampus’ længdeakse og langs hippocampus’ længdeakse, med voksenskanninger i fx 0,5 × 0,4 × 3 mm dækkende hele hjernen. Endvidere inkluderes susceptibilitets-vægtede og diffusions-vægtede sekvenser. Historiske MR- skanninger er vigtige ved vurdering af ætiologi og tidslige ændringer og skal overføres ved henvisning. Se også kapitel 6.1.1.

Anvendes til

• at identificere mulige epileptogene læsioner
• at understøtte analyse og fortolkning af SISCOM (SPECT), FDG-PET samt kildelokalisering ved EEG/MEG.

Neuropsykologisk undersøgelse

Foretages hos alle patienter forud for endelig stillingtagen til operation og igen 2 år efter en eventuel operation.

Den gennemføres typisk over 2 dage. Der testes bredt på alle kognitive domæner, og der afholdes samtale med henblik på at afsøge og afstemme forventninger til operationsudkomme. Ved tidlig neuropsykologisk opfølgning indenfor 3 mdr. efter operationen spørges ind til postoperative kognitive og emotionelle ændringer. Ved behov gennemføres en neuropsykologisk undersøgelse mhp. genoptræning. Ved mistanke om psykiatrisk lidelse, adviseres psykiateren i teamet.

Anvendes til

• at bidrage til lateralisering og tidvist lokalisering af den epileptogene zone
• at vurdere risiko for postoperativ kognitiv reduktion
• at vurdere mulige postoperative ændringer i kognitivt funktionsniveau
• at udfærdige af genoptræningsplan i tilfælde af pre- og/eller postoperativ funktionstab

Psykiatrisk undersøgelse

Foretages hos alle patienter forud for endelig stillingtagen til operation.

Foretages typisk i samme tidsrum som den neuropsykologiske undersøgelse.

Anvendes til

• at identificere og beskrive eventuelle psykiatriske lidelser forud for operation og sikre, at aktuel psykiatrisk sygdom er velbehandlet
• at informere om risikoen for psykiatrisk sygdom efter operation, både hos patienter med og uden kendt forudgående psykiatrisk lidelse. Særligt patienter med temporallapsepilepsi har øget risiko for depression, også ved anfaldsfrihed efter operation
• at iværksætte profylaktiske tiltag forud for operation og informere om kontaktmulighed til Rigshospitalet eller Epilepsihospitalet Filadelfia ved mistanke om nytilkomne eller genkomst af kendte psykiske symptomer efter operation.

HOS UDVALGTE PATIENTER

Positron-Emissions-Tomografi (FDG-PET)

Foretages efter fagligt skøn. Patienter henvist fra Aarhus Universitetshospital får oftest FDG-PET skanning foretaget lokalt. Øvrige FDG-PET skanninger foregår på Rigshospitalet.

Anvendes til

• at påvise områder med abnormt nedsat glukosemetabolisme som udtryk for dysfunktion i netværk i/omkring den epileptogene zone

Single-photon emission computed tomography (SPECT) / SISCOM

Foretages som iktal (under anfald) og interiktal (uden for anfald) SPECT efter fagligt skøn. Begge skanninger foregår i relation til døgn-video-EEG indlæggelse. Subtraktion af iktal og interiktal skanning, statistisk bearbejdning og fusion med MRI benævnes SISCOM. Foregår altid på Rigshospitalet.

Anvendes til

• at påvise områder med øget cerebral perfusion under anfald

Magnetoencefalografi (MEG)

Foretages efter fagligt skøn især hos patienter uden interiktale epileptiforme forandringer på EEG. Foretages på Aarhus Universitetshospital.

Anvendes til

• at påvise interiktale epileptiforme udladninger

Kildelokalisering (EEG/MEG-source imaging)

Foretages som computerbaseret analyse med grafisk fremstilling af, hvor i hjernen de registrerede elektriske (EEG) eller magnetiske (MEG) signaler kan være udløst.

Anvendes til

• at lokalisere en sandsynlig epileptogen zone ofte i relation til planlægning af stereo EEG.

Stereo-EEG (SEEG)

Foretages som intracerebral EEG-undersøgelse til lokalisation den epileptogene zone. Dybdeelektroder indføres stereotaktisk gennem borehuller i kraniet, hvorefter anfald registreres ved døgn-video-EEG. Foretages på Rigshospitalet.

Anvendes til

• at teste en præ-formuleret hypotese om anatomisk udgangspunkt for anfald gennem målrettet elektrodeplacering
• at stimulere dybdeelektroder elektrisk for at udløse kendt aura og dermed styrke lokalisation /lateralisering.
• at foretage funktionel “mapping” (motorik, sensorik, sprog m.m.) af de stimulerede områder.
• at bekræfte hypotesen om, at et bestemt område identificeret ved SEEG også er den epileptogene zone (Radiofrekvens Termokoagulation (RFTC), se nedenfor.

Funktionel MRI (fMRI)

Foretages efter fagligt skøn typisk ved usikkerhed om lateralisering/lokalisering af vigtige motoriske og kognitive funktioner, især sprog.

Anvendes til

• non-invasiv funktionel kortlægning til støtte for kirurgisk planlægning

Fig: Forløbet af det danske epilepsikirurgiprogram fra vurdering af hovedkriterier (semiologi, video-EEG og strukturel MR-skanning) til inkludering af yderligere modaliteter som PET, SPECT, MEG, HD-EEG og intrakranial EEG- monitorering med dybdeelektroder (SEEG) (reproduceret fra PMID: 29587957). LinkLINK

6.1.2.5 Operationsmetoder

Siden seneste opdatering af EPI-NBV i 2022, LINK, er der sket flere ændringer i praksis ved valg af operationsmetoder ved epilepsikirurgi. Den klassiske åbne kirurgi med resektion af et neokortikalt område er trådt mere i baggrunden til fordel for minimal invasiv kirurgi primært i form af LiTT, men også RFTC i relation til SEEG. RFTC kan – udover verificering af det epileptogene focus – i nogen tilfælde medføre en klinisk vigtig anfaldsreduktion og – om end sjældent langvarig anfaldsfrihed. Parallelt er sket en udvikling af EEG og billeddannende metoder, som giver en bedre forståelse af epilepsisygdommen som en netværkssygdom, og håb for i fremtiden at kunne tilbyde en mere præcis behandling med skræddersyede læsioner i centrale punkter i det epileptogene netværk. Målet med epilepsikirurgi er fortsat at opnå anfaldsfrihed, men i fremtiden forventes der også i større omfang end aktuelt at kunne tilbydes indgreb, som først og fremmest har til formål at reducere anfaldsbyrden. Neuromodulation med VNS falder også indenfor epilepsikirurgi, men behandles i et selvstændigt afsnit se kapitel 6.1.3.

Åben resektiv kirurgi

Ved åben resektiv kirurgi forstås traditionel kirurgi, hvor den epileptogene zone fjernes efter kraniotomi. Indtil for få år siden var den hyppigste operation anteromesial temporallapsresektion (a.m. Spencer) ved mesialt temporalt lokaliseret epileptogen zone, omfattende den neokortikale temporalpol samt den forreste del af hippocampus, amygdala og gyrus parahippocampalis. Denne procedure er i mange centre i stigende grad erstattet af LiTT.

• Ved korteks-nære epileptogene læsioner påvist ved MRI udføres læsionektomi med passende margin.
• Ved epileptogen zone uden MR-synlig læsion kortlægges resektionsområdet ved hjælp af SEEG, eventuelt suppleret med præoperativ funktionel mapping på SEEG og/eller vågen kirurgi med peroperativ mapping af elokvente områder.

Minimal invasiv kirurgi

LiTT (Laser interstitial thermal therapy)

• Termisk ablation af den epileptogene zone ved hjælp af laserenergi, som giver mulighed for meget præcist i en cylinderform at opvarme vævet til høje temperaturer under samtidig MR- vejledning. Behandlingen sker stereotaktisk gennem et eller flere borehuller i kraniet og er forbundet med færre kirurgiske komplikationer end åben resektiv kirurgi, og hurtigere tilbagevenden til normal funktion hos patienterne. Til gengæld er sandsynligheden for anfaldsfrihed generelt også mindre (5-10 % point) end ved åben resektiv kirurgi formodentlig relateret til det mindre volumen, som ablateres. Ved manglende anfaldsfrihed kan LiTT efterfølges af åben resektiv kirurgi med henblik på at opnå anfaldsfrihed.

RFTC (Radiofrekvens-termokoagulation) ved SEEG

• Anvendes som beskrevet i afsnittet om SEEG hos udvalgte patienter ved afslutningen af SEEG. Det primære formål er diagnostisk til verifikation og afgrænsning af den epileptogene zone, men hos 10-15% af patienterne opnås anfaldsfrihed op til et år efter ablationen. Vedvarende anfaldsfrihed er formodentlig kun muligt ved ablation af små velafgrænsede epileptogene læsioner som nodulære heterotopier.

Funktionelle procedurer, som foretages på børn med særlige former for meget svær epilepsi

Callosotomi

• Herved overskæres den forreste del af corpus callosum, hvorved udbredelsen af anfaldsaktiviteten mindskes. Anvendes overvejende ved invaliderende atoniske anfald eller toniske anfald med pludseligt fald kapitel 4.1.2. Operationen kan foretages i Danmark og i visse tilfælde i et udenlandsk, specialiseret center.
• Hemisfærotomi Herved overskæres ledningsbaner fra cortex i den ene hemisfære til basalganglier, hjernestamme og modsatte hemisfære. Anvendes ved omfattende patologi i én hemisfære (f.eks. ved Rasmussens encephalitis (kapitel 4.1.4), hemimegaloencefali og lignende). Operationen foretages aktuelt ikke i Danmark og patienterne henvises til et udenlandsk, specialiseret center.

6.1.2.6 Resultater af epilepsikirurgi

Effekten af epilepsikirurgi afhænger bl.a. af hvilket område af hjernen epilepsien udgår fra, om der er en påviselig epileptogen læsion påvist ved MR-skanning, om der er mere end ét potentielt område, som epilepsien kan udgå fra, og om det er muligt at fjerne hele læsionen ved kirurgi.

Resektiv kirurgi

• Ved mesial temporallapsepilepsi er sandsynligheden for anfaldskontrol et år efter operation mellem 53-84 %.
• Ved operation andre steder i hjernen er sandsynligheden for anfaldskontrol et år efter operation mellem 36-76 %.
• Patienter, der ikke opnår anfaldskontrol, vil i mange tilfælde (15-30 %) kunne forvente reduceret anfaldshyppighed/anfald uden bevidsthedspåvirkning.
• Ca. 10 % af patienter har ikke gavn af operationen.
• Kun få procent får forværring af anfaldshyppighed/anfaldstype.

Funktionelle procedurer

• Efter hemisfærotomi er sandsynligheden for anfaldskontrol 43-79 %.

6.1.2.7 Komplikationer og bivirkninger ved epilepsikirurgi

Komplikationer og bivirkninger ved åben resektiv kirurgi er velbeskrevet på baggrund af et omfattende publiceret materiale gennem mange år. Resultater for LiTT peger samlet på færre komplikationer og bivirkninger end ved åben kirurgi; det er dog vigtigt at understrege, at komplikationer og bivirkninger også forekommer ved LiTT. Vores foreløbige erfaringer med RFTC ved SEEG tyder på sjældne og overvejende reversible komplika- tioner og bivirkninger, men enkelte patienter har blandt andet rapporteret nedsat kognitiv funktion efter indgrebet. Operationskomplikationer er relativt sjældne

• Mortaliteten ved epilepsikirurgi er < 0,1 %.
• Permanente neurologiske deficits ses hos 1-2 %.
• Synsfeltstab ses ved operation i mesiale temporallap hos 76 % typisk i form af kvadrant- anopsi i modsatte øvre kvadrant. Større synsfeltsudfald forekommer og kan begrænse muligheden for at køre bil.

Psykiske operationsfølger

• Der ses ofte en bedring af psykiatriske problemer efter epilepsikirurgi, især hos patienter, der er blevet anfaldsfri. Nytilkomne postoperative problemer forekommer dog hos op til 18 %, hvor størstedelen drejer sig om tilpasningsreaktioner frem for sværere psykiske lidelser. Psykiatrisk forhistorie har i flere studier vist en negativ sammenhæng med chancen for at opnå fuld anfaldskontrol efter kirurgi.

Kognitive opreationsfølger

• Ved temporallapsoperationer i den sprogdominante hemisfære, oftest venstre, er risikoen for en vis kognitiv forværring betydelig i form af forringet sproglig hukommelse og forringet benævnelse. Risikoen er formentlig mindre efter laserablation end ved resektion.
• Ved operation i den non-dominante (ofte højre) temporallap er risikoen noget lavere.
• Sproglateralisering, belyst ved fMRI, har betydning i forhold til risikoen for sproglige problemer efter operation.
• Hvis patienten ikke i forvejen har kognitive deficits, og der ikke findes strukturelle læsioner på MRI i området, der fjernes, er risikoen for tab endnu højere end ovennævnte.

Operationsfølger særligt hos børn Hos børn kan der ses markant bedring i udviklingen og i nogle tilfælde genvinding af tabte færdigheder.

6.1.2.8 Ikke-lægefagligt resume: Epilepsikirurgi

Kan man blive opereret for epilepsi?

Ja – hvis man bliver ved med at få epileptiske anfald efter at have prøvet flere forskellige typer medicin mod epilepsi, kan man i nogle tilfælde blive opereret for epilepsi. Formålet med en operation er at fjerne den del af hjernen, hvor anfaldende starter. En operation kræver derfor, at lægerne kan finde præcis det område i hjernen, og fjernelsen af området kan ske uden større risiko for tab af vigtige funktioner, f.eks. lammelser og tab af sprog. Det er derfor vigtigt at overveje, hvorvidt din epilepsi medfører et tab i livskvalitet, som modsvarer den risiko, som der altid vil være ved en operation i hjernen.

Er der mange der bliver opereret for epilepsi?

Der bliver opereret 35-40 personer med epilepsi i Danmark om året. I 2021 var ca. en tredjedel af de opererede børn.

Hvordan finder man ud af, om man kan opereres for epilepsi?

At finde ud af, om operation er en mulighed, vil ofte være en lang proces, der strækker sig over måneder og nogle gange over år. Det kræver en række undersøgelser, herunder avancerede hjerneskanninger og EEG. EEG vil finde sted under indlæggelse og samtidig videoovervågning for, at lægerne præcis kan se, hvordan hjernen ændrer sig elektrisk netop under dine anfald. I de fleste tilfælde er det nødvendigt at trappe din medicin ned for at fremprovokere anfald, se kapitel 6.1.1. I nogle tilfælde er det nødvendigt at få indopereret EEG-elektroder i hjernen for at kunne afgrænse det sted, hvor epilepsien starter. Der skal også foretages psykiatriske og neuropsykologiske undersøgelser, se kapitel 8.1.1. og 8.2.

Hvordan foregår operationen?

Operationen foregår i fuld bedøvelse, hvor kirurgen, så vidt det er muligt, vil fjerne det område i hjernen, der er årsag til de epileptiske anfald. I nogle tilfælde er det nødvendigt at foretage en del af operationen, mens du er vågen, for at kirurgen kan sikre sig, at der ikke bliver fjernet hjernevæv, som ikke kan undværes f.eks. de steder i hjernen, der styrer bevægelse og tale. Det foregår naturligvis under nøje kontrol og kun efter nøje instruktion og forberedelse. Der er ikke smerter forbundet med operationen.

Bliver man helbredt for epilepsien efter en operation – og er det farligt?

Efter en operation opnår 50-80 % af epilepsipatienter, at de ikke længere har anfald. De bedste resultater opnås efter operationer i tindingelappen. Når det ikke lykkes at slippe af med anfaldene i alle tilfælde, skyldes det, at lægen ikke har fjernet alt det hjernevæv, som er årsag til epilepsien. I nogle tilfælde er det muligt efterfølgende at foretage yderligere en operation. Kun få af de personer som opereres, beskriver ikke at have haft gavn af operationen. Afhængigt af hvor der opereres i hjernen, kan mindre påvirkning af f.eks. synet og hukommelsen forventes. Kun i ganske få tilfælde optræder alvorlige og uventede følger på grund af selve operationen som f.eks. blivende lammelser.

6.1.3.1 Introduktion

Vagusnerve-stimulation (VNS) er en supplerende behandling af medicinsk behandlingsresistent epilepsi, med fokale og generaliserede anfald, hvor operation ikke er mulig, se kapitel 6.1.2.

6.1.3.2 Organisation af VNS-behandling i Danmark

Indikation, implantation og initial justering af VNS Behandling med VNS foretages inden for rammerne af det epilepsikirurgiske program, se kapitel 6.1.2.

Ifølge den seneste specialeplan for neurologi og for neurokirurgi er VNS-behandling en højt specialiseret funktion, der foregår i tæt samarbejde med pædiatri på:

• Rigshospitalet, Blegdamsvej
• Århus Universitetshospital
• Stillingtagen til indikation og initial justering af VNS foregår også på Epilepsihospitalet, Filadelfia.

Opfølgning og justering af VNS

• Hos voksne kan den ambulante opfølgning og justering foregå på lokale epilepsiklinikker. I praksis sker det på regionalt niveau, fraset i Region Nord.
• Hos børn foregår den ambulante opfølgning og justering på Epilepsihospitalet Filadelfia.

6.1.3.3 Metode

Effekt af VNS ved epilepsi har været kendt i over 100 år, og metoden har været godkendt til klinisk behandling af epilepsi i Europa siden 1994 og i USA siden 1997.

• VNS foretages med en elektrisk stimulator, der implanteres subkutant i venstre side af brystkassen under klaviklen, optimalt over 4. ribben, og forbindes til venstre nervus vagus på halsen.
• Stimulationsparametre indstilles trådløst ved hjælp af en tablet, i klinikken.
• Stimulatoren aktiveres typisk 14 dage efter implantation.

Illustrationer med tilladelse fra LivaNova

Nervus vagus kan stimuleres på 3 måder:

• Standardstimulation
• Magnetstimulation
• Autostimulation

STANDARD STIMULATION

• Fast intermitterende stimulation med de programmerede parametre.
• Efter aktivering øges strømstyrken med inkrementer på 0,125-0,25 mA med faste intervaller. Det foregår manuelt eller, i de nyeste modeller, med en programmeret optitrering til en styrke, der betragtes terapeutisk på 1,5-2,25 mA niveau.
• Efter observation på det ønskede strømstyrkeniveau kan effekten forsøges øget med justering af den såkaldte driftscyklus [= forhold mellem tid med stimulation (ON) og uden stimulation (OFF)].

Tabellen viser standard startindstillinger med en driftscyklus på 10 %. Figuren forklarer betydning af de forskellige parametre:

Strømstyrke (mA) – 0,25

Frekvens (Hz) – 20-30

Pulsbredde (µsek) – 250-500

ON tid (sek.) – 30

OFF-tid (min) – 5

MAGNETSTIMULATION

• Patienten selv, eller andre, kan aktivere stimulatoren ekstraordinært ved hjælp af en magnet, som bæres f.eks. på håndleddet.
• Magneten anvendes til at afbryde eller afkorte anfald, eller mindske den postiktale påvirkning. På den måde kan brug af anfaldsbrydende medicin mindskes.

Illustration med tilladelse fra LivaNova

• Ved behov for at afbryde behandling i kortere eller længere tid kan dette opnås ved at sætte magneten fast på huden over stimulatoren.
• Strømstyrken ved magnetstimulation skal være højere (0,25 mA) end den tilsvarende strømstyrke ved standard stimulation.

Magnet strømstyrke (mA) – 0,5

Magnet pulsbredde (µsek) – 250-500

Magnet ON tid (sek.) – 60

AUTOSTIMULATION

De nyere VNS-modeller (Aspire SR 106, Sentiva 1000 og Sentiva DUO 1000-D) kan måle hjertefrekvensen. Stimulatoren kan programmeres til at give en ekstra stimulation (autostimulation) ved pulsstigninger, der er højere end et prædefineret niveau (20-70 %). Dette med baggrund i, at epileptiske anfald ofte ledsages af pulsstigning. Det anbefales, at autostimulation aktiveres initialt med sensitivitet på 20 %.

Andre stimulations- og monitoreringsparametre Udover autostimulation giver de nyere modeller også mulighed for stimulation i,

• Guidet Mode, en automatisk titreringsfunktion tilpasset til den enkelte patient, hvis der er problemer med at kooperere eller mange bivirkninger ifm. opstart,
• Day and Night programmering, ved behov for to sæt indstillinger i løbet af døgnet, et sæt til det meste af døgnet (Day) og et sæt til den del af døgnet man ønsker at ændre indstillingerne for (Night).
• Registrering af personen i bugleje i kombination med lav hjertefrekvens som udtryk for mulige epileptiske anfald med mulighed for ekstraordinær stimulation i sådanne tilfælde.

6.1.3.4 Virkningsmekanisme af VNS

Det vides ikke med sikkerhed, hvordan VNS virker ved epilepsi, men flere teorier er fremsat på baggrund af undersøgelser hos mennesker og dyr. Disse undersøgelser tyder på at VNS bl.a.

• nedsætter neuron excitabilitet, nedsætter blodgennemstrømning, ændrer koncentration af forskellige neurotransmittere, såsom noradrenalin og normaliserer densitet af GABA-A- receptorer.
• Disse ændringer foregår i det afferente vagus netværk på tre niveauer (hjernestammen, det limbiske system- amygdala og hippocampus- og kortex.
• På kortex niveau ændrer VNS den funktionelle konnektivitet, der som kendt er abnormt øget ved epilepsi og nedsat hos VNS respondere.
• Dyreforsøg tyder på at VNS virker akut for at bryde pågående anfald, akut med forebyggelse af anfald i minutter efter stimulation, men også forebyggende over længere tid. VNS kan også modvirke udvikling af epilepsi i kindling modeler.

6.1.3.5 Effekt af VNS

VNS er godkendt til behandling af epilepsi på baggrund af to randomiserede blindede og kontrollerede studier, der sammenlignede stimulation med høj og lav styrke. Der var en gennemsnitlig forskel i daglig anfaldshyppighed på 13 % (p 0,039).

Et Cochrane review, senest opdateret i 2022 opsummerer resultater fra de oprindelige og de på dette tidspunkt andre foreliggende kontrollerede forsøg, der opfyldte de opstillede kriterier. Samlet viste analysen en signifikant effekt af VNS (RR 1,73 [CI 1,13-2,64]).

Flere andre komparative og observationelle studier har undersøgt forskellige aspekter af effekten af VNS. Disse studier har ikke samme evidens niveau og kan være påvirket af forskellige typer af bias og metodologiske problemer.

Resultaterne er

• Op til 8,2 % opnår anfaldsfrihed ved VNS-behandling. ( Det er ikke signifikant forskel med hensyn til anfaldsfrihed i VNS RCTs, men disse havde en varighed på kun 12 uger).
• Ca. 25 % af patienter oplever ikke nogen væsentlig ændring ved VNS.
• Respons på VNS, defineret som mere end 50 % anfaldsreduktion, ses hos 63 % ved observation i 2-4 år.
• Virkningen af VNS stiger gradvist op til 10 år efter implantation.
• VNS er effektiv hos både hos børn og voksne.
• VNS har effekt ved både fokale og generaliserede anfald.
• VNS har effekt på personer med psykisk- og fysisk funktionsnedsættelse.
• Mht. autostimulation er det vist at
  • Ved 73,7 – 56 % af de registrerede anfald var hjertefrekvensstigning på over 20 %
  • autostimulation blev aktiveret ved hhv. 34,8 og 40,9 % af de detekterede anfald
  • autostimulation medførte ophør af hhv. 61,3 og 58,8 % af anfald indenfor 35 sek.
• Udover effekt på epilepsi, kan VNS have positiv indflydelse på livskvalitet og kognition.

6.1.3.6 Komplikationer og bivirkninger ved VNS

Bivirkninger ved brug af VNS er i reglen milde, reversible og afhængige af stimulationsstyrken. De responderer på justering af stimulationsparametre og mindskes vanligvis efter nogen tid.

Bivirkninger ved VNS-behandling inddeles i

• kirurgiske (peroperative)
• apparat relateret
• stimulationsrelateret.

Kirurgiske

• Forekommer peroperativt hos under 5 %
• De hyppigste bivirkninger er overfladisk infektion, hoste, halssmerter, stemmebåndsparese (n. recurrens) og facialis parese.
• Sjældent er observeret bradykardi ved intraoperativ testning efter implantation.

Apparat relaterede

• Ledningsbrud/dysfunktion er beskrevet hos 3 %, spontant stimulator aktivering hos 0,2 %, frakobling af ledning hos 0,2 %.
• Hos patienter med fysisk og eller psykisk funktionsnedsættelse skal der tages forholdsregler for at undgå kontaminering af cikatricen og manipulation af stimulatoren af patienten der kan medføre skade på ledningen eller vagusnerven.

Stimulationsrelaterede

• De hyppigste bivirkninger er hæshed (ca. 40 %), dysfoni, halssmerter, funktionsdyspnø, hoste, snorken og hypersalivation, som alle er under 5 %.
• I registreringsstudier påvistes signifikant forskel mellem aktiv og kontrol gruppe kun med hensyn til hæshed og dyspnø.
• Bradykardi er kasuistisk beskrevet som bivirkning til VNS-behandling.

6.1.3.7 Kontraindikationer for VNS

• VNS påvirker respirationen og man skal være særligt opmærksom på patienter med søvnapnø eller kronisk lungesygdom, herunder astma, som kan forværres.
• VNS er uforenelig med diatermi og tidligere vagotomi.
• VNS er ikke kontraindiceret ved hjertesygdom generelt.
• Der anbefales forsigtighed ved radiofrekvensablation til behandling af atrieflimmer. Kasuistisk er proceduren udført hos personer med VNS uden problemer.

6.1.3.8 Påvirkning af andre medicinske anordninger

VNS kan påvirke funktionen af andre implanterede anordninger, som f.eks. pacemakere og implanterede defibrillatorer, og medføre ændret sensitivitet og anden uhensigtsmæssige reaktion fra anordningen.

• Hvis en patient med VNS har behov for pacemaker (PM), defibrillator eller anden type stimulator, skal programmering af hvert system foretages i forhold til dette.
• Kasuistiske meddelelser indikerer, at samtidig behandling med PM er sikkert (observationstid op til 24 måneder). VNS-producenten anbefaler, at afstand mellem PM og stimulator skal være mindst 10 cm.
• Autostimulation kan ikke aktivers ved samtidig brug af PM.
• Det er anbefalet, at der ved implantation af VNS hos personer som i forvejen har PM foretages kontrol med højest mulig strømstyrke i forskellige frekvenser og indstillinger af PM til højest sensitivitet. Indstilling af VNS ved samtidig behandling med PM bør foregå i samarbejde med det lokale PM-ambulatorie.
• Cochlea implantater (CI) menes at være kompatible med VNS. Det har dog ikke været muligt at finde specifikke referencer der be- / eller afkræfter dette. CI er kompatible med andre neurostimulatorer (deep brain stimulation DBS).
• Der findes ikke referencer til inkopatibilitet mellem CI og VNS. Se FDA database, LINK

6.1.3.9 Monitorering af VNS-behandling

Efter standardiseret optitrering af VNS justeres stimulationsparametre efter behov, se manual.

• Alle indstillinger dokumenteres i patientjournalen. Hyppigheden af kontrol afhænger af behov, men som minimum én gang årligt.
• Patienten skal være udstyret med VNS-ID-kort.
• Der foreligger ikke sikker evidens for de optimale stimulationsparametre.
• Man bør udnytte stimulatorens muligheder optimalt i forhold til tilstrækkelig strømstyrke, duty cycle, og andre tilgængelige funktioner i de nyere modeller.
• Effekt af stimulationen vurderes løbende.
• Ved mistanke om manglende effekt aftrappes stimulationen gradvist under observation af evt. anfaldsforværring.
• Ved gener, der kan tilskrives stimulation og ikke kan afhjælpes ved justering af stimulationsparametre, må man overveje, om stimulatoren skal inaktiveres.
• Når batteriet er ved at være opbrugt, vurderer behandlingsteamet i samråd med patienten, om der har været effekt af behandlingen. I bekræftende fald henvises patienten til udskiftning af batteri/stimulator.
• Ved ophør af brug af VNS efter inaktivering eller afladet batteri, forbliver stimulatoren som regel uberørt. I tilfælde af gener fra selve apparatet kan stimulatoren og ledning fjernes. Pga. adhærencer kan ledning oftest ikke fjernes helt, men klippes så tæt på nerven som muligt. Der er dog erfaring med fuld fjernelse af ledningen uden komplikationer
• Yderligere information findes i manualen.

Stimulator fejlfunktion

• Enhver form for forværring af anfaldshyppighed eller anfaldsstyrke kan være tegn på en dysfunktion af stimulatoren, ledningsbrud, eller at batteriet er udløbet.
• Andre tegn kan være, at patienten ikke kan føle stimulationen, ej heller ved brug af magnet.

Der kan kontrolleres for ledningsbrud ved

• at måle modstanden i ledningssystemet (selvtest i nyere typer VNS). Modstanden kan være for høj både ved ledningsbrud og ved løs forbindelse mellem ledning og stimulator.
• at foretage EMG/evokerede potentialer.
• at foretage røntgen af hals og thorax med præsentation af hele ledningsforløbet.

6.1.3.10 MR-skanning ved VNS

MR-skanning er muligt hos patienter med VNS når visse betingelser er opfyldt.

• Før MR-skanning: stimulator interrogeres og strømstyrke sættes til 0 for alle stimulationer. Særlige funktioner inaktiveres og der interrogeres igen.
• Efter MR-skanning: stimulatoren interrogeres og stimulationsparametre genindstilles som før undersøgelsen. Der udføres systemcheck, og stimulatoren interrogeres igen.

I forhold til MR-skanning skelnes mellem

• gruppe A (modeller 103,105,106,1000,1000D og 8103) placeret over det venstre 4. ribben.
• gruppe B (de samme modeller med anden placering og modeller 100C, 101,102,102R og 104 uanset placering).

BETINGELSER FOR BRUG AF MR-SKANNING MED VNS

Feltstyrke Scanner type Spatialgradientfelt*1 Maksimal udsvingshastighed – Gruppe A – Gruppe B

1,5 T eller 3T Horisontal felt, cylindrisk åbning ≤ 3000 Gauss/cm 200 T/m/s

Eksklusionszone

Sende helkropsspole Sende-modtage hoved og ekstremitetsspole – C7-L3 C7-Th8

C 7-Th8

Maksimal specifik absorptionsrate (SAR)

Sende helkropsspole Sende hovedspole Sende-modtage hovedspole – 2, 0 W/kg 3,2 W/kg

3,2 W/kg

Eksponeringstid

Sende helkropsspole Sende hoved og ekstremitetsspole Sende-modtage hoved og ekstremitetsspole – Maks. 15 min/30 min Ingen restriktion

Ingen restriktion

* 1: For M101 og M100C ≤ 720 Gauss/cm

MR-SKANNING VED DELVIST EKSPLANTERET VNS ELLER BESKADIGEDE LEDNING / ELEKTRODE

Problemstilling – MR-BETINGELSER

1,5 eller 3 T med sende-modtage hoved eller ekstremitetsspole – 1,5 eller 3 T med transmission af RF med helkropsspole

Mistanke om brud på ledning (generator stadig tilsluttet) – Eksklusionzone C7- Th8 (som ved gruppe B) – MR kan ikke foretages

Mere end 2 cm ledning efterladt (ingen generator) – Eksklusionzone C7- Th8 (som ved gruppe B) – MR kan ikke foretages

To eller mindre end 2 cm ledning efterladt (ingen generator) – Ingen restriktioner – Alle sigtepunkter. Ingen restriktioner

Længde af en efterladt elektrode kan afgøres ved at foretage en røntgen undersøgelse. Som mål kan anvendes afstand mellem den positive og den negative elektrode (~1 cm).

6.1.3.11 Sygeplejerskens rolle ved VNS

Funktionen skal varetages af en sygeplejerske med særlig oplæring/kvalifikation i forhold til VNS. VNS-sygeplejerskens rolle kan variere fra sted til sted og kan indebære følgende funktioner:

• I samarbejde med lægen at varetage information til patienten om VNS før implantation.
• Samarbejdet med Neurokirurgisk afdeling i forhold til ny-anlæggelse af VNS og ved batteriskift aftales lokalt.
• I samarbejde med lægen efter anlæggelse af VNS at varetage optitrering af strømstyrke.
• At udføre nogle af de planlagte kontroller ved patienter med VNS, eksempelvis hver anden gang kontrol ved læge og hver anden gang kontrol ved VNS-sygeplejerske.
• Ved behov for hyppige ændringer i indstilling, hvor lægeordineret plan foreligger at varetage aktuelle ændringer. Herunder også bestemmelse af restbatteriniveau med henblik på evt. henvisning til batteriskift.
• At teste og slukke/tænde VNS i forbindelse med MR-skanning.

Se også: Oplysninger om indstillinger, kontraindikationer, kompatibilitet med MR, mm. henvises til manualer fra producenten: LINK

6.1.3.12 Ikke-lægefagligt resume: Vagusnerve Stimulation (VNS)

Hvad er vagusnerve-stimulation?

Vagusnerve-stimulation (VNS) er en type af ikke-medicinsk behandling, som anvendes, når epilepsimedicin ikke virker og i de tilfælde, hvor man ikke kan fjerne det sted i hjernen, som er udgangspunkt for epilepsien.

Ved VNS indopereres en stimulator på venstre side af brystkassen umiddelbart under huden, hvor den forbindes med en ledning til vagusnerven, som sidder på venstre side af halsen. Stimulatoren kan herefter styres udefra med en trådløs forbindelse af en læge eller sygeplejerske. Stimulatoren kan også indstilles til, at man i nogle tilfælde selv (eller hjælpere/pårørende) kan bruge en særlig magnet til give ekstra stimulationer for at stoppe et anfald.

Hvor godt virker VNS?

Der er ikke tale om helbredende behandling, men cirka halvdelen af dem, der får VNS, oplever en forbedring. Nogle oplever op til en halvering i antallet af anfald, mens andre oplever, at deres anfald bliver mildere. Det er dog sjældent, at man bliver helt anfaldsfri. Virkningen af VNS øges gradvist over tid, hvilket vil sige, at der kan komme færre og færre anfald i løbet af de første år efter man har fået stimulatoren. Desværre kan man ikke på forhånd vide, hvem der vil have gavn af behandlingen, og selvom man har brugt denne form for behandling i snart 30 år, ved man endnu ikke med sikkerhed, hvorfor VNS virker.

Er der bivirkninger ved VNS?

De mest almindelige bivirkninger kan ofte mindskes ved at justere stimulatoren, så den giver mindre strøm. De mest almindelige bivirkninger er hæshed, hoste eller kildende fornemmelse i halsen, som opstår, fordi der kommer et lille elektrisk stød på halsnerven. Når der i sjældne tilfælde er alvorligere bivirkninger, skyldes det komplikationer i forbindelse med operationen, hvor stimulatoren sættes ind.

6.1.4.1 Introduktion

Ketogen diæt er en non-farmakologisk behandling af børn og voksne med behandlingsresistent epilepsi. Diæten består af højt fedt, lavt kulhydrat og tilstrækkeligt protein. Formålet er at ændre kroppens energimetabolisme, således at kroppen bruger energi fra fedt når der ikke er sukker tilgængeligt. I denne situation producerer leveren ketonstoffer fra fedt. Ketonstofferne indgår i energistofskiftet i hjernen i stedet for sukker.

De metaboliske effekter af de ketogene diæter efterligner de metaboliske effekter af faste i kroppen, som siden oldtiden har været kendt at have en effekt på epileptiske anfald. Ketogen diæt har været anvendt til behandling af epilepsi siden 1921.

Ketogene diæter er en samlet betegnelse for de overordnet 5 typer ketogene diætbehandlinger af epilepsi (se nedenfor), der er baseret på samme princip med forskellige variationer.

• I alle typer ketogene diæter består kosten af en stor mængde fedt og en minimal mængde kulhydrat.
• Fælles er, at diæterne baseres eller beregnes i fedtratio som fedtmængden i forhold til

!”#$ mængden af kulhydrat og protein. Fedtratio: %&'()#*+$,-*.$”/0

6.1.4.2 Virkningsmekanismer og effekt af diætbehandling

Ketogene diæter har multiple virkningsmekanismer, som samlet reducerer neuronal excitabilitet.

Der er tale om flere metaboliske effekter som optræder i kombination:

• Neurotransmitter-regulering, hvor ketogen diæt sandsynligvis virker fremmende på inhibitoriske signalveje og hæmmende på excitatoriske signalveje i hjernen.
• Glukoserestriktion, hvor der opnås antikonvulsiv effekt via påvirkning af KATP-kanaler.
• Øget mitokondriel funktion og reducerede frie radikaler, som nedsætter oxidativt stress.
• Øget mængde umættede fedtsyrer kan åbne og derved nedsætte neural excitabilitet ved binding til en spændingsstyret K+-kanal.
• Øget mængde MCT (medium-chain triglycerides), som i sig selv kan virke antikonvulsiv og nedsættende på oxidativt stress.
• Hæmning af mTOR (Mammalian Target of Rapamycin), som er en mulig antiepileptisk virkningsmekanisme, da mTOR-signalering er impliceret i epileptogenese.
• Ændringer i tarmens mikrobiota, som øger bl.a. forholdet mellem GABA og glutamat, bl.a. i hippocampus.
• Ketogen diæt påvirker/ reducerer neuroinflammation.
• Regulerer epigenetik.

Epigenetiske ændringer kan være årsagen til, at ketogen diæt har virkning, selv efter at diæten er ophørt. Identifikation af disse specifikke mekanismer vil muligvis kunne føre til udviklingen af flere forskellige typer af ketogene diæter, hvor f.eks. en streng ketogen diæt måske vil kunne erstattes af mindre restriktiv diæt.

6.1.4.3 Effekt af ketogene diæter

Effekten af ketogen diæt varierer i de forskellige studier og ved forskellige typer diæt samt varigheden af behandlingen. Effekten er bedst dokumenteret hos børn. Hos voksne er evidensen lav, og effekten anses for lavere end hos børn.

Baseret på talrige børnestudier kan forventes

• Op til ⅓ opnår ≧ 90 % anfalds reduktion.
• Ca. 10 % opnår fuld anfaldskontrol.
• Yderligere ⅓ opnår > 50 % anfalds reduktion.
• Opsummerende: 60-85 % har ≧ 50 % anfaldsreduktion.
• Ca. 10 % har ingen effekt af diæt.
• Ofte ses tillige positiv effekt på vågenhed, kontakt (verbal- og nonverbal kommunikation) og bedre søvn samt ofte mulighed for reduktion af antiepileptika (ASM).

6.1.4.4 Indikation og kontraindikation for diætbehandling

Effekten af diætbehandling afhænger af, at diæten følges helt præcist. Man bør derfor inden initiering af diætbehandling vurdere, om patient og familien reelt er interesseret og motiveret, og om patientens familie/netværk har de fornødne kompetencer og ressourcer til at kunne håndtere diæten. Da diæterne er forskellige, og rådgivningen er individuel, bør patienten vurderes af et specialiseret keto-team (læge, diætist, sygeplejerske og eventuelt ergoterapeut), inden stillingtagen til, om patienten er kandidat til diætbehandling eller ej.

Anvendelse af ketogene diæt

Diætbehandling anvendes

• Ved medicinsk behandlingsresistent epilepsi, se kapitel 6.1.
• Som første alternative behandling ved følgende syndromer, hvis 2 antiepileptika (ASM) ikke har været effektive:
  • Infantile epileptiske spasmer syndrom (IESS)/West syndrom
  • Othahara syndrom
  • Tuberøs sklerose
  • Angelman syndrom
  • Dravet syndrom
  • Epilepsi med myoklone-atone anfald/Doose syndrom
  • FIRES
  • Complex I mitokondriesygdomme, se kapitel 4.1.
• Generelt hos børn ernæret ved mælk/ flydende kost eller som har PEG-sonde
• Ved behandlingsresistente tilfælde af super-refraktær status epilepticus, hos børn og voksne, se kapitel 7.1.2.
• Som førstevalgsbehandling ved GLUT1 mangel og pyruvat dehydrogenase mangel.

Ketogen diæt hos voksne Voksne med medicinsk behandlingsresistent epilepsi bør tilbydes ketogen diætbehandling når muligheden for epilepsikirurgi er undersøgt og ikke fundet muligt, se kapitel 6.1.2 eller i nogle tilfælde hvor patienten er særligt motiveret for diætbehandling eller uacceptable bivirkninger ved antiepileptika (ASM). Patienter som har PEG-sonde er også oplagte kandidater.

Det anbefales, at der foretages vurdering ved specialiseret keto-team, inklusive ergoterapeutisk vurdering inden den endelige beslutning.

Diætbehandling er kontraindiceret ved

• Carnitin/beta-oxidations defekter
• Andre sjældne metaboliske sygdomme
• Visse leversygdomme og visse kardiovaskulære sygdomme
• Porfyri
• Samtidig brug af propofol på grund af øget risiko for propofol infusionssyndrom
• Graviditet
• Steroidbehandling er ikke en absolut kontraindikation
• Kronisk pancreatitis

6.1.4.5 Diættyper

Illustrationer af de 5 typer ketogene diætbehandlinger vises med tilladelse fra Charlie Foundation, LINK

Klassisk ketogen diæt

Fedtratio varierer, max. ratio 4:1 med 90 E% fra fedt. Typisk er kulhydratmængden ca. 10-15 g (max. 20 g)/dag. Daglig energimængde svarende til vanligt indtag, fordeles ligelig oftest på 4-5 måltider med faste spisetidspunkter.

Modificeret ketogen diæt

Fedtratio 3:1 – 1:1. Typisk er kulhydrat mængde 6 %, 12 % protein og 82 % fedt.

Modificeret (Atkins) diæt, (MAD)

Der beregnes ikke daglig energimængde. Der kan spises frit fedt og protein. Et højt fedtindtag er nødvendigt, svarede til ca. 75 E% fedt. Kulhydratmængde beregnes, typisk 10/15 maks. 20 g/dag.

MCT-diæt, (medium chain triglyceride)

Beregnes med MCT-fedt, svarende til 60 E%. Kulhydratmængde kan være lidt højere end klassisk diæt grundet MCT giver flere ketonstoffer. Kulhydratmængde er typisk 40-50 g/dag. Energimængde svarende til vanligt indtag.

LGIT-diæt, (low glycemic index treatment)

Der beregnes forslag til dagligt energiindtag med en fordeling af makronæringsstoffer således at diætens ratio er ca. 0,6: 1.57 E% fedt. Kulhydratmængde fastsættes mellem 40-60 g kulhydrat pr. dag (Kulhydrater med Glycemic Index</= 50).

Diæten beregnes altid til den enkelte patient.

6.1.4.6 Generelle principper ved diætbehandling

Start af diætbehandling

• Diæten opstartes under indlæggelse under tæt observation og monitorering.
• Udvalgte patienter kan opstarte ambulant med tæt kontakt med specialiseret diætist / keto- team.
• Valg af diæt afhænger af alder, syndrom, kompliance / adhærence og familieressourcer.
• Diæten beregnes med udgangspunkt i vanligt energiindtag og tilpasses patientens evne / ønsker til konsistens, smag og volumen.
• Diæten introduceres gradvist over dage, hvor fedtratio øges, i takt med at vanlig kulhydratmængde reduceres, indtil ønsket niveau af ketose opnås.
• Patienten / omsorgsperson oplæres i selvmonitorering af urinketose, blodsukker og blodketoner.
• Multivitamin og mineraltilskud beregnes individuelt til alle patienter på diæt.

Monitorering af diæten

• Diætbehandlingen tilpasses ratio og energimængde, eventuelt suppleres med MCT-fedt.
• Herudover skal patienten følges tæt af det specialiserede keto-team for opfølgning af effekt, kompliance, laboratoriesvar, eventuelle bivirkninger, ernæringstilstand og generel trivsel.

Varighed af diætbehandling

• Minimum 3 måneder, hvorefter effekten evalueres.
• Der frarådes medicinændringer i de første 3 måneder.
• Ved effekt fortsættes behandlingen i 1-2 år, og i visse tilfælde i flere år.
• Der er ingen fastlagt øvre grænse for varighed af behandlingen.

Afslutning af diætbehandling

• Uden effekt efter 3 måneders veludført diætbehandling aftrappes diæten over kort tid, 2-4 uger.
• Hos patienter, der har været i diætbehandling i længere tid med god effekt, foretages aftrapning over 12-16 uger. Afhængig af diætens fedtratio, evt. supplerende MCT-fedt og kulhydratindhold beregnes et tilpasset antal aftrapningstrin, hvor fedtratio (og evt. supplerende MCT-fedt) reduceres gradvist i takt med øget kulhydratmængde.
• Energibehovet reguleres under aftrapningsforløbet for fastholdelse af stabil vægt.

6.1.4.7 Bivirkninger og konsekvenser ved diætbehandling

KORTSIGTEDE SOMATISKE BIVIRKNINGER

Forebyggelse

Bivirkninger – Forebyggelse

Overvej langsommere opstart.

Kvalme, træthed

Giv lidt sukker som juice, fløde, creme fraiche.

Hyperketose*

Husk væskeskema og evt. faste tidspunkter for væskeindtag.

Dehydrering (sjældent)

Giv lidt sukker som juice, fløde, creme fraiche.

Hypoglykæmi

(blodsukker < 2-2,5)

Forstoppelse

Forstoppelse – Sufficient væskeindtag.

Forebygges desuden med

Magnesia,

Movicol® (Kaliumchlorid, Macrogol 3350, Natriumchlorid,

Natriumhydrogencarbonat)

Loppefrøskaller.

Afvent, er oftest forbigående.

Forhøjede triglycerider eller/og – Afvent, er oftest forbigående.

kolesterol (forbigående)

* kan medføre kvalme, opkastninger, acidose, hyperventilation, sløvhed, evt. ekstrem træthed og nedsat tørstfornemmelse.

LANGSIGTEDE BIVIRKNINGER

Forebyggelse

Bivirkninger – Forebyggelse

Forstoppelse

Forstoppelse – Sufficient væskeindtag

Forebygges desuden med Magnesia, Movicol® (Kaliumchlorid,

Macrogol 3350, Natriumchlorid, Natriumhydrogencarbonat)

eller loppefrøskaller.

Forebyggelse med optimalt væskeindtag og kalium citrat.

Nyresten – Forebyggelse med optimalt væskeindtag og kalium citrat.

Langsommere vækst – Man bør sikre sig at dække protein- og calciumindtag.

Der gives D-vitamin og kalk. DEXA-scanning ved langtidsbehandling (> 2 år)

Afkalkning af knogle/ – Der gives D-vitamin og kalk.

let øget risiko for knoglebrud – DEXA-scanning ved langtidsbehandling (> 2 år)

Let øget kolesterol og triglycerider – Tjek fedtkilder (vegetabilsk frem for animalsk), evt. behandling med zerochol og ellers evt. justér ratio Obs: Indtil dato ikke påvist øget risiko for hjertekarsygdom

Let øget kolesterol og

triglycerider

Multivitamin, calcium, D-vitamin, magnesium, selen

For at undgå mangel

supplementæres diæten med

Karnitin supplement

Sekundær karnitinmangel

(træthed, muskel svaghed, lav

karnitin)

Mulige påvirkninger af menstruation – Uregelmæssig menstruation i form af forsinket menstruation,

Mulige påvirkninger af – amenore’, kortere eller længere cyklus (især de første 1-3 mdr)

menstruation – grundet hormonel stress.

Vægttab kan reducere østrogenniveau og påvirke ægløsning og

cyklus

Mere regelmæssig menstruation / fertilitet ses i nogen tilfælde

på grund af forbedret insulinresistens.

Psykosociale konsekvenser

• Behandling med ketogene diæter kan udfordre mange patienters levevis, hvorfor udførlig psykosocial kortlægning og stor støtte er afgørende fra første færd og i det videre forløb.
• Da mange patienter er børn under 16 år, kan behandlingen medføre et betydeligt forældreansvar. Det er derfor væsentligt, at behandlingen sammenkobles med et samtidigt psykosocialt blik og perspektiv på familien og patientens nære netværk.
• For den voksne patient, der enten lever et selvstændigt liv eller lever med kommunale støtteforanstaltninger, kan behandlingen også medføre et betydeligt ekstraansvar. Det er derfor vigtigt at afdække patientens personlige ressourcer til at varetage behandlingen og tilberedning af diæten, enten selvstændigt eller med støtte. For patienter, der bor på bosteder, er det afgørende for kompliance med fortløbende oplæring af personalet i principperne for behandling, da der ofte er skiftende personale.
• Korrekt tilberedning af selve måltiderne sikres via tæt kontakt med behandlende diætist, og/eller de kontaktpersoner, der varetager oplæringen, hvilket også bidrager til den samlede støtte.
• Centrale aspekter som madlavningsrutiner, skemaudfyldelser, monitoreringer samt den generelle udfordring i relation til det sociale liv er alle vigtige opmærksomhedspunkter.
• Diæten lægger stort pres på patientens hverdagsliv. Dette gælder både for barnet i en familie, for den voksne og for patienten på bosted, hvor tilberedning af måltider, spisetider og aktiviteter skal forenes. Derudover skal barnets velvilje til at spise forskellige fødevarer, hvor fedt er rigt repræsenteret, være til stede. Således spiller forældrenes og omsorgspersoners pædagogiske evner og psykiske robusthed en vis rolle.
• Forældre- og omsorgspersoners ressourcer og tilgang er ofte en markør for god kompliance / adhærens.

Se også,

Når mad bliver behandling, Sygeplejersken, LINK

6.1.4.8 Økonomiske forhold (specialprodukter, grøn recept mm.)

Ketogene diæter kan forsøges sammensat med almindelige fødevarer og produkter, der er tilgængelige i dagligvarebutikker. Diæternes principper gør dog, at det ikke altid er muligt at dække patientens ernæringsmæssige behov uden brug af forskellige tilskud.

• Visse specialprodukter er ofte nødvendige til supplering af de ketogene diæter for at lette tilberedningen og få diætmaden til at se mere appetitlig ud og dermed hjælpe til en bedre kompliance.
• Behovet for specialprodukter er meget individuelt, og tilpasses den enkelte afhængigt af behov og præferencer, hvilke kan variere over tid. Derfor kan et fast månedligt beløb til disse udgifter ikke fastsættes.
• Der kan evt. ansøges hos kommunen om dækning af kompensationsberettigende udgifter. I forbindelse med ansøgningen har forældre/forældremyndighedsindehavere pligt til at kunne sandsynliggøre udgifterne.

Eksempler på specialprodukter og lægemidler, der kan indgå i ketogene diæter:

• Vitamin og mineraltilskud (f.eks. multivitamin, calciumtilskud, D-vitamin, jern)
• Kaliumcitrat og karnitin
• Fiskeolie
• Afføringsmidler (f.eks. Movicol® Magnesia)
• Proteinpulver (f.eks. Atpro 100, Atpro 200)
• Særlige fedtstoffer (Calogen, Betaquik, Keyo, Liquigen, MCT-olie og MCT-procal)*
• Fuldgyldigt ernæringsprodukt (KetoCal powder og liquid)*
• Sojamælk, sojamel, FiberHusk, Thixo-D cal free
• Elverbrød (Guldbageren), Fiberbrød (Sukrin), Keto classicgrød og Keto classicbar

*Disse produkter gives der 60 % i sygesikringstilskud i henhold til ordination af ernæringspræparater.

6.1.4.9 Mulighed for tabt arbejdsfortjeneste

• Forældrene kan søge deres kommune om kompensation for tabt arbejdsfortjeneste jævnfør barnets lov § 87. Kommunen træffer afgørelse om, hvorvidt forældrene opfylder betingelserne for at modtage kompensation, samt i hvilket omfang og for hvilken periode.
• Familier med børn på ketogene diæter kan søge 1-3 måneders tabt arbejdsfortjeneste. Beslutningen om bevilling til dette træffes af kommunen efter konkret og individuel vurdering af den enkelte families behov og situation.
• For voksne på ketogen diæt kan der eventuelt søges om praktisk støtte (jævnfør barnets lov § 87) til madlavning i hjemmet, hvis der er behov for hjælp til at fremstille diæten.

6.1.4.10 Henvisning og visitation

Henvisning til vurdering af mulighed for diætbehandling kan foregå fra egen læge eller pædiatrisk/neurologisk afdeling eller speciallæge.

Hospitaler med diætbehandling i Danmark:

• Epilepsihospitalet Filadelfia har en højt specialiseret funktion for behandling med ketogene diæter. Alle typer er mulige at tilbyde til børn og voksne. I praksis tilbydes klassisk ketogen diæt med forskellige variationer / modifikationer samt den mere frie MAD.
• Desuden tilbydes klassisk ketogen diæt (flydende ketogen diæt / Ketocal® 4:1 eller 3:1 frem til overgang til skemad), aktuelt på:
  • Rigshospitalets børneafdeling
  • Odense Universitetshospital
  • Aarhus Universitetshospital børneafdeling

6.1.4.11 Ikke-lægefagligt resume: De ketonene diæter

Hvornår bruger man ketogen diæt?

Ketogen diæt er en lægeordineret behandling, der kan bruges ved svær epilepsi, når epilepsimedicin ikke er tilstrækkelig effektiv. Ved nogle typer af epilepsi hos børn kan ketogen diæt være den mest effektive behandling. Der findes forskellige typer af ketogene diæter, men fælles for dem alle er, at de består af højt fedtindhold og lavt indhold af kulhydrater, samt at de kræver stor disciplin at følge.

Hvordan virker ketogen diæt?

Selvom ketogen diæt har været anvendt til behandling af epilepsi i over 100 år, så ved man faktisk ikke præcis, hvordan det virker. Man ved dog, at når man faster, dannes der ’ketonstoffer’ i hjernen, og hjernen bruger fedt til at få energi i stedet for sukker. Ketonstoffer gør nervecellerne i hjernen mere stabile og dermed tilsyneladende mere modstandsdygtige over for hjernens tendens til epileptiske anfald.

Hvem har gavn af ketogen diæt?

Ikke alle har gavn af en ketogen diæt. De fleste oplever at få væsentligt færre anfald, men det er kun sjældent, at anfaldene forsvinder helt. Virkningen af ketogen diæt afhænger af, at diæten følges helt nøjagtigt, og der er ikke plads til ’fridage’ fra diæten. Det kræver derfor disciplin og kan være en udfordrende behandling for hele familien. Inden denne behandlingsform påbegyndes, må man derfor overveje, om man har det nødvendige overskud og motivation til at følge diæten. Hvis diætbehandlingen virker godt, fortsætter diætbehandlingen som regel i nogle år. Hvis man efter tre måneder med ketogen behandling ikke ser en forbedring, udtrappes diæten over et par uger.

Hvilke bivirkninger er der ved ketogen diæt?

Som ved al anden epilepsibehandling kan der være bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger er forstoppelse og kvalme, og bivirkningerne er typisk mest udtalte i starten af behandlingen. På lang sigt kan der være risiko for mangel på visse vigtige næringsstoffer og vitaminer, og det er derfor vigtigt, at diæten styres af en diætist med erfaring for ketogen diætbehandling.

6.1.5.1 Introduktion

Præcisionsmedicin (personlig medicin) dækker over medicinske behandlinger, som er tilpasset specifikt til den enkelte patient på baggrund af pågældendes specifikke epilepsitype eller genetiske profil.

Der har indenfor de seneste årtier været en enorm udvikling i genetiske sekventeringsteknologier og antallet af påviste monogene epilepsityper, hvor en enkelt genetisk variant forklarer sygdomsbilledet, er steget markant, se også kapitel 6.1.1.

Ionkanaldefekter kan optræde i mange typer af ionkanaler, f.eks. i spændingsafhængige natriumkanaler, kaliumkanaler, NMDA-receptorer eller GABA A -receptorer.

For en del af de genetiske varianter kan eksperimentelle data og/ eller kliniske markører forudsige om varianten medfører LOF eller GOF-effekt. Sådan viden er ofte væsentlig for forhold vedrørende prognose, komorbiditet og hvilke antiepileptika (ASM), der formodes at have bedst effekt; eller antiepileptika (ASM), der kan være direkte kontraindicerede. For enkelte monogene epilepsier er kliniske studier godt på vej i forhold til at udvikle genterapi, men disse er ikke implementeret og godkendt til behandling i Danmark, endnu.

Eksempler på gener, hvor der er betydelig og klinisk relevant viden, er generne: SCN1A, SCN2A, SCN8A, KCNT1, KCNQ2, KCNA2, GABA A -receptor gener ( GABRA1, GABRB2, GABRB3, GABRG2) samt NMDA-receptor gener ( GRIN1, GRIN2B, GRIN2A).

Ovenstående er blot eksempler på monogene epilepsier, hvor der kan være særlige anbefalinger. Det samme kan gælde for andre sjældnere monogene epilepsier. Det er et område der er under hurtig udvikling, hvorfor det er umuligt at være opdateret på alle disse sjældne sygdomme.

• Litteraturgennemgang og/eller drøftelse med kollegaer anbefales ved monogen epilepsi; særligt hos ny-diagnosticerede og / eller behandlingsresistente patienter.
• Der kan være relevant at søge sparring ved den lokale Klinisk Genetisk afdeling eller på Epilepsihospitalet.